Examen indépendant du rappel des produits de boeuf de XL Foods Inc. 2012

Ronald John Lewis, DMV
(président) André Corriveau, M.D.
W. Ronald Usborne, Ph.D.

Mai 2013

Table des Matières


Remerciements

Comme on peut le constater dans les pages qui suivent, le Comité a reçu un grand appui de la part des membres de l'Agence canadienne d'inspection des aliments (ci-après nommée « l'ACIA » ou « l'Agence »), notamment pour les communications avec les divers ministères, pour la recherche de renseignements supplémentaires ou simplement pour l'organisation des préparatifs de voyage et la réservation de lieux de réunion.

Le Comité tient tout particulièrement à souligner la contribution des membres de l'ACIA suivants : Brian Evans, Scott Rattray et Marlene Longtin, de l'Administration centrale, à Ottawa, et Wendy Fairs, du Centre opérationnel de l'Ouest, à Calgary. Ces personnes ont en tout temps gardé leurs distances vis-à-vis nos activités et ont soigneusement veillé à ne pas compromettre l'indépendance du présent examen de quelque façon que ce soit.

Les organisations et personnes énumérées dans l'annexe III ont répondu avec franchise et enthousiasme aux questions du Comité et ont volontiers fourni tous les renseignements demandés, souvent même davantage. Le Comité a fréquemment consulté les mêmes personnes pour confirmer ou faire le suivi de certains renseignements, ce qu'elles ont fait du mieux qu'elles le pouvaient.

Le Comité estime que toutes ces organisations et personnes étaient motivées par le même désir : améliorer le système d'assurance de la salubrité des aliments, pour le bien de tous les Canadiens. Le Comité les remercie donc sincèrement pour leur aide ainsi que pour les efforts qu'elles déploient de façon continue pour améliorer la salubrité des aliments au Canada.

Enfin, le Comité remercie Catherine Barratt pour ses excellentes compétences en rédaction, son dévouement et la grande quantité d'informations qu'elle a avec enthousiasme recueillies et organisées en un ensemble cohérent.

Sommaire

Le gouverneur en conseil a chargé le Comité consultatif d'experts de mener un examen indépendant du rappel des produits de boeuf de l'établissement de XL Foods Inc. situé à Brooks, en Alberta, qui s'est déroulé de septembre à octobre 2012, et de présenter un rapport au ministre de l'Agriculture et de l'Agroalimentaire.

On a demandé au Comité de déterminer comment la contamination s'est produite et d'évaluer la réaction de l'Agence canadienne d'inspection des aliments (ci-après nommée « l'ACIA » ou « l'Agence »), de ses partenaires en matière de salubrité alimentaire et de XL Foods. Enfin, le Comité a été chargé de formuler des recommandations concernant les constatations ou les conclusions auxquelles il est arrivé à cet égard. Il est à souligner que ces constatations ou conclusions ne portent pas sur la responsabilité civile ou criminelle; et les normes qui ont été appliquées ne sont pas de nature juridique.

Durant plusieurs semaines, le Comité a rencontré des douzaines de représentants des parties intéressées, dont les producteurs et transformateurs de boeuf, les autorités sanitaires, les universitaires, l'industrie du commerce de détail ainsi que les syndicats de l'entreprise visée et de l'Agence.

L'impression générale qui est ressortie de ces rencontres était la suivante : les personnes interrogées ont toutes montré un vif désir de garantir la salubrité des aliments consommés par les Canadiens. En outre, elles ont toutes affirmé vouloir être considérées comme un maillon de la chaîne nécessaire à l'atteinte de cet objectif.

Ces résultats sont rassurants pour les consommateurs canadiens; en fait, plusieurs représentants de l'industrie rencontrés ont fait le même commentaire : « Nous ne considérons pas la salubrité alimentaire comme un enjeu concurrentiel ».

Néanmoins, deux acteurs clés du continuum de la salubrité alimentaire sont responsables de la série de réponses inadéquates ayant joué un grand rôle dans les événements qui se sont déroulés en septembre 2012, soit le personnel de l'établissement de XL Foods visé et celui de l'ACIA.

Le Comité a pu constater que certaines responsabilités afférentes aux programmes de salubrité alimentaire n'ont pas toujours été prises par le personnel de l'établissement et les représentants de l'ACIA travaillant sur place.

En outre, le Comité a observé une attitude de laisser-aller envers l'application des procédures obligatoires, flagrante dans certains documents et moins visible dans d'autres. Encore une fois, cette faiblesse est attribuable aux employés de l'établissement et à ceux de l'ACIA.

Le Comité a constaté que XL Foods, l'une des plus grandes entreprises de transformation du boeuf du Canada, n'était pas préparée à gérer ce qui s'est avéré être le plus important rappel de boeuf de l'histoire du pays. L'entreprise n'avait jamais réalisé de simulation de rappel d'une ampleur se rapprochant même de loin de celle du rappel de septembre, de sorte qu'elle s'est retrouvée dépassée par les événements.

En somme, le Comité a constaté une faible culture de salubrité des aliments à l'établissement de Brooks, à la fois du côté des gestionnaires de l'établissement et du personnel de l'ACIA.

Le Comité estime que la création d'une culture de salubrité des aliments forte repose sur la poursuite de cet objectif commun par les deux parties; chaque acteur du continuum doit apporter sa contribution. Les difficultés sont inévitables si une personne à un certain poste néglige de régler un problème dans l'espoir qu'une autre personne s'en chargera. Une chaîne est aussi forte que son chaînon le plus faible.

Il faut souligner que l'incident a mis en lumière certaines des forces du système canadien d'assurance de la salubrité des aliments, du suivi et de la surveillance à la gestion des rappels et des incidents, mais il a aussi révélé plusieurs de ses faiblesses. Les documents disponibles énoncent clairement quels sont les processus qui doivent être suivis et les consultations qui doivent être effectuées en cas de rappel, que l'Agence de la santé publique du Canada est responsables des communications en cas d'urgence alimentaire nationale, etc. Toute la procédure doit être étroitement coordonnée et synchronisée pour maintenir la confiance des Canadiens envers les autorités responsables de la salubrité alimentaire et de la santé publique qui doivent les protéger.

Le Comité a interrogé des acteurs de l'ensemble des milieux de la salubrité alimentaire et de l'approvisionnement alimentaire et il est convaincu que la collaboration à l'échelle du continuum est possible. Il reste maintenant à déterminer comment les divers acteurs peuvent travailler ensemble pour faire en sorte que les rappels soient des événements rares (voire inexistants) et, dans le cas où ils se produisent, répondre à la situation de façon coordonnée, efficace et ordonnée.

Le Comité estime que les problèmes relevés peuvent être réglés par l'adoption des recommandations formulées dans le présent examen. Toutefois, les objectifs ne peuvent être atteints que si les politiques et procédures sont respectées et appliquées de manière suivie.

Image - Signature de Ron Lewis, DMV, André Corriveau, M.D. et Ron Usborne, Ph.D.

1 – Introduction

Contexte

Le 4 septembre 2012, l'usine de transformation du boeuf détenue et exploitée par XL Foods à Brooks, en Alberta, est devenue le terrain de ce qui allait être le plus important rappel de boeuf et de produits de boeuf de l'histoire du Canada.

En date du 15 octobre, 18 personnes avaient été rendues malades par le boeuf contaminé par la bactérie Escherichia coli (E. coli) O157:H7 transformé à cette usine. En outre, environ 1 800 produits avaient été retirés du marché au Canada et aux États-Unis, après que XL Foods eut élargi à plusieurs reprises son rappel volontaire, avec le soutien de l'Agence canadienne d'inspection des aliments (l'ACIA, ou l'Agence).

Le 4 septembre, les inspecteurs de l'ACIA ont reçu la confirmation de la présence de la bactérie E. coli O157:H7 dans des parures de boeuf cru prélevées aux fins d'analyse quelques jours plus tôt à l'établissement de transformation secondaire de Ginger Beef Choice situé à Calgary. Ils ont rapidement trouvé l'origine des produits crus : l'établissement de XL Foods situé à Brooks. À la suite de cette découverte, l'ACIA a déclenché une enquête pour déterminer si du boeuf de ce même lot était sur le marché.

Par hasard, la même journée, des représentants de l'ACIA ont été informés par leurs homologues du Food Safety and Inspection Service du département de l'Agriculture des États-Unis (USDA FSIS) de la découverte d'E. coli O157:H7 dans des parures de boeuf exportées par XL Foods.

L'ACIA a déterminé qu'aucun produit du lot contaminé analysé par le FSIS n'avait été distribué sur le marché canadien. Ainsi, l'ACIA et XL Foods ont choisi de ne pas faire de rappel public à ce moment, car aucun produit des deux lots contaminés ne s'était retrouvé en magasin au Canada. Pendant ce temps, l'ACIA a commencé à chercher les sources possibles de la contamination.

À ce moment-là, ces décisions semblaient justes et raisonnables. Toutefois, dans les jours et les semaines qui ont suivi, la période de transformation associée aux produits contaminés s'est étendue, des rappels et des alertes publiques ont été émis, et près de 4 000 tonnes de boeuf et de produits de boeuf ont été retirées du marché au Canada, aux États-Unis et ailleurs dans le monde. Ce volume de viande équivaut à au moins 12 000 bovins.

Tout cela a amené plusieurs personnes à demander si la situation n'aurait pas pu être évitée ou mieux gérée, bien avant même que l'histoire soit terminée. Était-il justifié que 18 personnes aient été malades et qu'autant de viande se soit retrouvée dans les sites d'enfouissement? Qu'est-ce qui a mal tourné, et comment peut-on s'assurer que cette situation ne se reproduise pas?

La dernière éclosion de Listeria remontait à seulement quelques années – 2008 en fait; 23 Canadiens avaient alors perdu la vie et 57 autres avaient été gravement malades après avoir consommé des produits de viande contaminés (prêts-à-manger) préparés par les Aliments Maple Leaf. Cet événement avait ébranlé tout le pays et incité le gouvernement fédéral à demander une enquête indépendante du système canadien d'assurance de la salubrité des aliments. Cette enquête, dirigée par Sheila Weatherill, a mené à la parution en 2009 du Rapport de l'Enquêteure indépendante sur l'éclosion de listériose de 2008 (l « Rapport Weatherill »); ce rapport est bien connu pour son analyse exhaustive et rigoureuse des circonstances ayant mené à l'éclosion et du système d'intervention d'urgence du Canada en cas de maladie d'origine alimentaire. Le Rapport Weatherill renferme notamment des explications détaillées sur la chaîne d'approvisionnement alimentaire, le système canadien d'assurance de la salubrité des aliments et les rôles et responsabilités des acteurs de ce système; le présent Comité renvoie donc à l'occasion le lecteur à ce rapport.

Comme l'indique Mme Weatherill dans son rapport, le système canadien d'assurance de la salubrité des aliments, à l'époque comme aujourd'hui, est reconnu comme l'un des meilleurs au monde. Malgré cela, à peine quatre ans plus tard, les Canadiens en arrivent à se demander comment il est possible que ce problème surgisse de nouveau.

Il faut signaler que, même si les produits de boeuf de l'établissement de Brooks contaminés par E. coli O157:H7 ont rendu 18 personnes malades, le rappel a été enclenché bien avant que les cas de maladie humaine aient été signalés. Il est important de le souligner, car il est très probable qu'un plus grand nombre de personnes auraient acheté et consommé ces produits et été malades si le rappel avait été enclenché seulement après la découverte des premiers cas de maladie et si les produits contaminés étaient demeurés dans le réseau de distribution.

Il convient également de souligner que, dans l'ensemble, le nombre de cas d'infections d'origine alimentaire par E. coli O157:H7 a considérablement diminué au cours des dernières années, en grande partie grâce à notre système d'assurance de la salubrité des aliments et aux pratiques exemplaires de l'industrie de la transformation du boeuf en général. En fait, les rappels de boeuf contaminé par E. coli O157:H7 sont aujourd'hui très rares. En revanche, la présence de la bactérie dans les fruits, les légumes et les produits autres que le boeuf est en hausse et est maintenant responsable de la majorité des cas d'exposition humaine causant des maladies. Le Comité s'étendra davantage sur ce point dans la section « Recommandations ». Le graphique qui suit est tiré d'un article de Doyle et al. (Food Research Institute, University of Wisconsin); il présente le nombre de cas de maladie causés par E. coli O157:H7 dans le monde de 1982 à 2006 ainsi que la source de l'agent pathogène.

Cas d'infection à E. coli O157:H7 dans le monde, de 1982 à 2006

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Figure 2a: Cas d'infection à Escherichia coli O157:H7 dans le monde, de 1982 à 2006
Figure 2a – Cas d'infection à E. coli O157:H7 dans le monde, de 1982 à 2006

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Figure 2b: Cas d'infection à Escherichia coli O157:H7 dans le monde, de 1982 à 2006.
Figure 2b – Cas d'infection à E. coli O157:H7 dans le monde, de 1982 à 2006

Food Research Institute, UW-Madison, août à octobre 2006
Financé en partie par l'American Meat Institute Foundation Auteur-ressource : Ellin Doyle, Ph.D.
http://fri.wisc.edu/docs/pdf/FRIBrief_EcoliO157H7humanillness.pdf

Répercussions du rappel sur les consommateurs

Les 18 personnes devenues malades après avoir consommé le boeuf contaminé son sans aucun doute celles qui ont été le plus directement touchées. Cependant, les rappels continus, les nombreuses alertes de menace pour la santé publique et la vaste couverture médiatique de l'événement ont créé de l'inquiétude et de l'incertitude parmi l'ensemble des consommateurs. L'incident a miné encore davantage la confiance du public envers l'industrie du boeuf et le système canadien d'assurance de la salubrité des aliments.

Un certain nombre de sondages menés auprès des consommateurs dans les semaines et les mois qui ont suivi l'événement ont confirmé cette perte de confiance. Certains consommateurs ont complètement arrêté d'acheter du boeuf; d'autres ont plutôt choisi de commencer à s'approvisionner auprès de petits producteurs de leur région, signalant qu'ils avaient davantage confiance en ces produits.

Au Canada, la consommation de boeuf est en diminution constante depuis les années 1970, époque où elle avait atteint des sommets; le boeuf a été remplacé dans une certaine mesure par d'autres sources de protéines animales, comme le poisson, ou par des fruits et des légumes. Cette diminution se poursuivra probablement si les consommateurs estiment qu'ils ont raison de s'inquiéter de la salubrité du boeuf vendu en épicerie.

Il existe aujourd'hui une multitude de forums Web de citoyens portant sur divers sujets, dont plusieurs regroupent des personnes s'inquiétant de la salubrité des aliments qu'elles consomment. Ces plateformes fournissent à leurs membres ainsi qu'aux internautes en général une vaste quantité de renseignements qui ne leur était auparavant pas accessible sur l'industrie du boeuf et les risques de contamination de la viande par E. coli O157:H7.

Répercussions du rappel sur l'industrie du boeuf

Pour beaucoup des raisons déjà énoncées, l'industrie du boeuf du Canada, qui constitue un élément important de notre économie, a elle aussi été grandement touchée par le rappel des produits de XL Foods. En 2011, au Canada, les ventes de boeuf à la ferme étaient d'environ 6 milliards de dollars. Bien que ce chiffre soit impressionnant, la consommation de boeuf est en baisse non seulement au Canada (le cheptel canadien actuel est de 20 % plus petit que celui de 2005), mais aussi dans le reste du monde. Ainsi, la confiance du monde à l'égard de la salubrité du boeuf canadien est maintenant aussi importante pour l'industrie du boeuf que celle des Canadiens. Les effets du rappel visant les produits de XL Foods se sont immédiatement fait sentir jusqu'au Japon et à Hong Kong, pour ne nommer que deux pays parmi la vingtaine qui importaient les produits de l'entreprise.

En outre, chaque rappel qui entraîne la fermeture d'un établissement de transformation a des répercussions sur les éleveurs de bovins qui vendent leurs bêtes aux grandes entreprises comme XL Foods. Les frais associés à l'alimentation des bovins de marché peuvent s'additionner rapidement. Chaque journée supplémentaire que l'éleveur conserve les bovins fait grimper ses dépenses en aliments. En outre, trop de bovins se retrouvent disponibles sur le marché, ce qui rompt l'équilibre entre l'offre et la demande et a une incidence négative sur le prix qu'obtient le producteur pour chaque animal. L'Association nationale des engraisseurs de bovins a commandé une étude sur les effets du rappel visant XL Foods et de la fermeture des établissements. Selon cette étude, en plus de ses effets sur les cours du marché, le rappel a entraîné des pertes évaluées entre 16 et 27 millions de dollars pour l'industrie du boeuf.

L'établissement de XL Foods situé à Brooks représentait 35 % de la capacité de transformation au Canada, de sorte que les éleveurs ont été contraints d'envoyer leurs bovins au seul autre grand établissement de transformation d'Alberta ou aux États-Unis. Bien conscients que les éleveurs disposaient d'un grand nombre de bêtes prêtes pour le marché mais de peu de possibilités pour la transformation, ces établissements ont offert peu pour chaque bête. Les éleveurs de boeuf, dont les marges de profit sont déjà minces, ont donc grandement souffert de ce phénomène.

Répercussions du rappel sur le système d'assurance de la salubrité des aliments

Enfin, le système canadien d'assurance de la salubrité des aliments a souffert de ce rappel et des rappels précédents. Selon les sondages, bien que l'incidence des infections à E. coli O157:H7 d'origine alimentaire soit en déclin, plus de 50 % des citoyens croient que le nombre de cas est en hausse. En fait, les infections à E. coli O157:H7 figurent au premier rang des inquiétudes des Canadiens en matière de salubrité alimentaire. En outre, même si les récents sondages montrent que la plupart des consommateurs ont encore « confiance » ou « une confiance modérée » dans le système d'assurance de la salubrité des aliments, toute diminution de la confiance nuit à la capacité du système d'établir le contact avec le public et de modifier les comportements.

2 – Mandat et approche

Mandat

Le ministre d'Agriculture et Agroalimentaire Canada a chargé le Comité de répondre à trois questions.

La première et principale question sur laquelle a dû se pencher le Comité était simple en apparence :

« Comment le boeuf contaminé par E. coli O157: H7 en septembre 2012 a-t-il pu quitter l'établissement de Brooks, en Alberta, et se retrouver sur le marché? »

Le système canadien d'assurance de la salubrité des aliments, décrit en détail au chapitre 4, est très complexe; il regroupe de nombreux partenaires qui jouent chacun un rôle crucial et doivent faire en sorte que tous les moyens sont pris pour garantir la salubrité des aliments offerts aux consommateurs.

Le mandat du Comité est présenté à l'annexe I du présent rapport.

Chaque partenaire du système est responsable de la mise en oeuvre d'un programme, de l'application de règlements, de politiques et de protocoles ainsi que de la réalisation des analyses, de l'information du public ou de l'échange de renseignements. Tout cela doit se dérouler efficacement pour garantir la salubrité des aliments.

La question était simple, mais le cheminement suivi pour trouver la réponse en était autrement.

Ensuite, en s'appuyant sur la réponse trouvée à cette première question, le Comité s'est penché sur les deux questions suivantes :

« Est-il raisonnable de croire que l'Agence canadienne d'inspection des aliments ou XL Foods auraient pu détecter la contamination avant que le boeuf se retrouve sur le marché? »

et

« Dans quelle mesure la réaction de l'ACIA (compte tenu des ressources additionnelles qui lui ont été attribuées en 2006) et de ses partenaires du système d'assurance de la salubrité des aliments a-t-elle été efficace? ».

Approche

Pour déterminer comment il a été possible que les produits contaminés quittent l'établissement, le Comité avait besoin que les représentants de l'ACIA et de l'entreprise lui expliquent en détail les processus en place à l'établissement au moment de l'incident. Il incombait ensuite au Comité de déterminer dans quelle mesure ces processus étaient adéquats, quel était le risque qu'une telle défaillance se produise et dans quelle mesure les systèmes existants étaient adéquats pour satisfaire aux besoins des Canadiens en matière de salubrité alimentaire.

Le Comité a rencontré et longuement interrogé les représentants de l'ACIA et de l'entreprise pour reconstituer le déroulement des événements s'étant produits dans les locaux de l'établissement.

La liste exhaustive des personnes interrogées se trouve à l'annexe III du présent rapport.

En outre, le Comité a estimé qu'il était important d'entendre l'opinion des acteurs qui jouent un rôle important dans l'industrie du boeuf. Lorsque ceux-ci ont appris l'existence de l'examen, ils ont accepté avec enthousiasme de répondre aux questions et d'apporter leur collaboration. Parmi les organisations avec lesquelles nous avons communiqué, nommons la Canadian Cattlemen's Association, le Conseil canadien du commerce de détail et le Conseil des viandes du Canada.

Toutes ces organisations et beaucoup d'autres acteurs de la chaîne d'approvisionnement en boeuf et en produits de boeuf ont montré un vif désir de garantir la salubrité des aliments et d'être partie prenante du système.

Le Comité s'est appuyé sur les précieuses observations des personnes interrogées et a fait un examen approfondi des documents, protocoles et politiques pour atteindre l'objectif qui lui avait été confié par le ministre :

« Formuler des recommandations que l'ACIA peut appliquer, avec les ressources dont elle dispose actuellement, pour renforcer les stratégies de prévention et la surveillance réglementaire. »

Les recommandations sont présentées au chapitre 8 du présent rapport.

3 – Facteurs de risque associés à E. coli 0157:H7 pris en compte dans cet examen

Avant de se pencher sur les facteurs de risque associés à la contamination de la viande par la bactérie E. coli O157:H7 à la base de présent examen, le Comité souhaite faire état de certaines connaissances générales sur cette bactérie de manière à la situer dans un contexte approprié.

E. coli O157:H7 – Qu'est-ce que c'est, et quel est son mode de transmission?

E. coli générique est une bactérie qui se trouve naturellement dans les intestins des bovins, des volailles et d'autres animaux, ainsi que des humains. En fait, elle constitue un élément essentiel du système digestif. Bien que la bactérie E. coli soit habituellement inoffensive pour les humains, certaines souches (telles que E. coli O157:H7) sont pathogènes (c'est-à- dire qu'elles peuvent causer des maladies), et peuvent entraîner de vives crampes d'estomac, de la diarrhée et des vomissements. Au début, les selles diarrhéiques sont non sanglantes, mais l'état du sujet atteint peut s'aggraver rapidement. Habituellement, les symptômes apparaissent de trois à quatre jours après l'exposition, et la personne atteinte est malade pendant une ou deux semaines. Les infections à E. coli O157:H7 ont été mises en cause dans des cas d'insuffisance rénale (syndrome hémolytique et urémique, ou SHU), de cécité, et même de décès.

Heureusement, les produits visés par le rappel de XL Foods Inc. n'ont entraîné aucun décès.

Comme pour la plupart des infections, on observe plus souvent les cas graves de maladie chez les très jeunes enfants, les personnes âgées ou atteintes d'une déficience, de même que chez les femmes enceintes. En particulier, les enfants peuvent être gravement touchés. Le syndrome hémolytique et urémique est souvent lié à une infection à E. coli O157:H7, et affecte habituellement les enfants de moins de dix ans. E. coli O157:H7 entraîne une diminution des globules rouges et des plaquettes, de même qu'une insuffisance rénale aiguë caractéristique du SHU.

Environ la moitié des personnes atteintes du SHU devront subir une dialyse. Parmi les complications découlant du syndrome, notons les convulsions, le coma et les accidents vasculaires cérébraux. Le syndrome hémolytique et urémique peut devenir une maladie chronique, ce qui signifie que la personne atteinte peut souffrir de troubles rénaux pendant toute sa vie.

Lors du dépeçage des animaux dans un établissement de transformation, il faut s'assurer, lors du dépouillement, que la peau n'entre pas en contact avec l'animal, et que le tractus gastro-intestinal du bovin ne soit pas entaillé ou perforé, de manière à prévenir la contamination de la viande par la bactérie.

Les souches entérohémorragiques particulièrement virulentes d'Escherichia coli, notamment le sérotype O157:H7, ont incité les microbiologistes alimentaires à revoir la réglementation en ce qui concerne la salubrité des aliments. Ces bactéries sont plus importantes que d'autres pathogènes d'origine alimentaire bien connus, notamment en raison des conséquences graves de l'infection pour tous les groupes d'âge, de leur faible dose infectieuse, de leur tolérance inhabituelle à l'acidité et de leur association particulière, quoiqu'inexplicable, avec des ruminants qui sont utilisés pour la production de nourriture. [Traduction]

Robert L. Buchanan et
Michael P. Doyle

Il existe une autre possibilité de propagation de la bactérie une fois la transformation du boeuf terminée. Au cours du processus d'attendrissement mécanique, la bactérie E. coli O157:H7 qui se trouverait à la surface de la viande ou sur des aiguilles ou lames contaminées peut être introduite dans la viande. On a établi que des cas récents d'infection à E. coli O157:H7 pourraient être associés à des produits du boeuf attendris mécaniquement, ce qui démontre que ces produits peuvent présenter un niveau de risque différent par rapport aux coupes de boeuf intact.

Finalement, une personne qui a une mauvaise hygiène ou qui est infectée par E. coli O157:H7 peut contaminer la viande qu'elle manipule.

La façon la plus courante par laquelle un consommateur entre en contact avec la bactérie E. coli O157:H7 est la manipulation inadéquate de boeuf haché cru ou la consommation de boeuf haché qui n'est pas suffisamment cuit.

Les fruits et les légumes peuvent aussi être contaminés par E. coli O157:H7. En fait, il a été démontré que la plupart des cas d'infection chez des humains étaient attribuables à d'autres sources que le boeuf.

Le fumier mal composté de même que l'eau, les animaux sauvages et l'équipement de récolte sont autant de moyens par lesquels la bactérie est transférée aux fruits et aux légumes qui n'ont pas encore été récoltés. Au cours des dernières années, on a découvert que la consommation de lait ou de produits laitiers non pasteurisés (ou crus) ainsi que de jus de pommes ou de cidre non pasteurisés pouvait être à l'origine d'une infection à E. coli O157:H7.

Pour finir, le contact avec les selles d'une personne infectée, avec des bovins ou avec des animaux d'élevage (comme dans les zoos pour enfants) était un autre mode de transmission de l'infection.

Pourquoi est-ce un problème important de salubrité des aliments? Quelle est son importance comparativement à d'autres pathogènes alimentaires?

Il y a plusieurs raisons impérieuses qui justifient que l'on considère la contamination par E. coli O157:H7 comme un problème sérieux de salubrité des aliments :

On peut facilement confondre cette infection avec d'autres maladies ou états pathologiques – Les premiers symptômes d'une infection à E. coli O157:H7 ne lui sont pas spécifiques. Les nausées, la diarrhée et les crampes d'estomac peuvent être attribuées à d'autres maladies. Il est arrivé qu'une erreur de diagnostic ait donné lieu à une mauvaise utilisation d'antibiotiques, ce qui peut avoir des effets néfastes sur l'état de la personne atteinte.

Il y a une possibilité de mortalité – Selon le degré de vulnérabilité du système immunitaire de la personne atteinte, les conséquences de l'infection peuvent aller de la maladie grave au décès.

La résilience de la bactérie – Dans des conditions favorables, cette bactérie est capable de survivre plusieurs mois.

Une faible dose suffit – Il ne faut qu'une faible quantité de bactéries pour causer l'infection.

La croissance est rapide – La bactérie se multiplie très vite, et elle s'établit et progresse rapidement dans le système de la victime, ce qui fait qu'il est encore plus pressant de poser un diagnostic précoce.

La virulence inhabituelle et la résilience de la bactérie E. coli O157:H7 ainsi que ses conséquences potentiellement mortelles font qu'elle pose des difficultés nettement plus grandes pour le système de salubrité des aliments que d'autres pathogènes alimentaires. Bien qu'il soit possible, par des méthodes traditionnelles, de contrer adéquatement d'autres maladies d'origine alimentaires, en raison de la faible dose infectieuse d'E. coli O157:H7 et de la gravité potentielle des effets de la maladie, la méthode la plus efficace pour contrer l'infection consiste à s'assurer de prendre toutes les mesures nécessaires pour réduire de manière significative la bactérie ou l'éliminer.

Taux actuels de morbidité et de mortalité

L'Agence de santé publique du Canada (ASPC) a indiqué qu'en 2012, sur 100 000 Canadiens, il y a eu 1,39 cas d'infection à E. coli O157:H7, soit environ 458 personnes. Même si ce nombre semble peu élevé, compte tenu du fait que le système canadien de surveillance et de suivi repose uniquement sur les données établies à partir du signalement de symptômes par les personnes atteintes à un professionnel de la santé, on suppose que le nombre réel de cas d'infection serait considérablement plus élevé. Pour chaque cas rapporté à un médecin, on estime qu'il y a entre 10 et 47 cas qui ne sont pas signalés. Même en retenant une estimation prudente de dix cas non signalés pour chaque cas déclaré, on en arrive à environ 4 600 Canadiens qui, chaque année, souffriraient des effets d'une infection à E. coli O157:H7, entraînant des coûts considérables pour le système de santé.

L'ASPC a aussi indiqué qu'une proportion variant entre 5 et 10 % des personnes malades par suite d'une infection à E. coli O157:H7, de même que 15 % des jeunes enfants et des personnes âgées, seront atteints du syndrome hémolytique et urémique, ou SHU, qui est potentiellement mortel.

Le tableau suivant, publié par l'ASPC, présente les statistiques sur le taux de mortalité au Canada attribuable à E. coli O157:H7 sur une période de cinq ans, soit de 2000 à 2004. Les données ont été recueillies par deux importantes sources d'information, l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS) et la Statistique de l'état civil de Statistique Canada. Le tableau montre un écart mineur entre les deux bases de données : l'ICIS fait état de 18 décès en tout, alors que Statistique Canada signale 14 décès pour la même période de cinq ans. (La base de données de Statistique Canada ne comprend que les cas pour lesquels ces agents pathogènes constituaient la principale cause de décès.)

Décès associés à une infection par une souche pathogène d'E. coli, de 2000 à 2004 ICIS et Statistique de l'état civil (Statistique Canada)
  Base de données de l'ICIS Base de données de Statistique de l'état civil
  Année Nombre de décès (ICIS) Taux de mortalité (pour 1 000 cas d'hospitalisation pour une maladie) Nombre de décès (Statistique de l'état civil)1 Taux de mortalité (pour 1 000 cas)2
E. coli Pathogène2000 5 8,24 6 1,99
2001 2 4,51 1 0,75
2002 6 15,67 3 2,41
2003 1 4,26 2 1,85
2004 4 12,50 2 1,82
Total 18 8,55 14 1,80

1. Les décès dans la base de données de Statistique de l'état civil ne comprennent que ceux pour lesquels ces agents pathogènes constituaient la principale cause de décès.

2. établi comme le nombre de décès selon les données de l'état civil/le nombre de cas signalés dans le Système national des maladies à déclaration obligatoire (SNMDO).

Tendance au Canada au cours de la dernière décennie

Il y a cependant une bonne nouvelle, à savoir que le nombre d'infections à E. coli O157:H7 a diminué au cours de la dernière décennie. L'ASPC a la responsabilité d'assurer le suivi de ces infections; de leur côté, les laboratoires médicaux qui analysent les échantillons de sang rendent compte chaque semaine, au Programme national de surveillance des maladies entériques de l'ASPC, de tous les cas d'infection à E. coli STEC confirmés par les analyses.

Le tableau suivant, publié par l'ASPC, présente le nombre de cas signalés au pays au cours d'une période de dix ans (de 2002 à 2011). En 2002, près de 3,8 personnes sur 100 000 avaient été infectées par E. coli O157:H7; en 2011, ce nombre avait chuté à 1,4 par 100 000, soit une baisse de près des deux tiers en une décennie. En fait, si l'on fait exception de l'éclosion d'origine hydrique d'infections à E. coli O157:H7 survenue à Walkerton, en Ontario en 2000 – qui a entraîné la mort de sept personnes et en a touché une centaine d'autres – on constate que la diminution de cas rapportés a commencé dès 1995.

Taux d'incidence des cas d'infections à E. coli rapportés à l'ASPC par l'entremise du Programme national de surveillance des maladies entériques, de 2002 à 2011

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Taux d'incidence des cas d'infection à Escherichia coli signalés à l'Agence de santé publique du Canada par le biais du Programme national de surveillance des maladies entériques, de 2002 à 2011
Taux d'incidence des cas d'infection à E. coli signalés à l'ASPC par le biais du Programme national de surveillance des maladies entériques, de 2002 à 2011

(Remarque : Il existe des bactéries E. coli, communément appelées STEC, qui produisent la toxine Shiga. On considère qu'E. coli O157:H7, qui est la souche la plus répandue de ces bactéries productrices de shigatoxines, est à l'origine de 90 % des cas de maladies causées par des shigatoxines, le 10 % restant étant attribuable à de nombreuses autres souches d'E. coli.)

L'Agence de la santé publique du Canada a généré des estimations révisées du nombre de cas de maladies d'origine alimentaire au Canada qui seront publiées dans Foodborne Pathogens and Diseases, une revue à comité de lecture. Ces estimations remplaceront l'estimation sommaire de 2008, qui était de 11 millions de cas par année. Selon l'estimation révisée, il y aurait 4,0 millions de cas de maladies d'origine alimentaire contractées au pays chaque année au Canada. Cette estimation est plus précise et inférieure à celle de 2008, et est fondée sur de meilleures données et méthodes.

On estime actuellement le nombre de cas de maladies d'origine alimentaire contractées à l'intérieur du Canada à 4 millions de cas par année. Cela représente tout de même un fardeau important de maladies, environ un Canadien sur huit étant atteint d'une maladie d'origine alimentaire au Canada chaque année. [Traduction]

Dr Greg Taylor, Sous-administrateur en chef de la santé publique
Agence de santé publique du Canada
29 avril 2013

Examen de la littérature scientifique et des pratiques

La bactérie E. coli O157:H7 a d'abord été identifiée comme étant la cause d'une éclosion de maladie d'origine alimentaire aux États-Unis, en 1982; il avait été possible de retracer la source de l'éclosion à du boeuf haché contaminé. On considère que les ruminants sont des réservoirs naturels d'E. coli O157:H7, qui colonisent l'extrémité terminale du colon et le rectum de l'animal. Il se pourrait que son affinité pour cette partie du tractus intestinal des ruminants et pour le tissu lymphoïde de la jonction rectoanale entraîne des concentrations élevées et une excrétion prolongée de bactéries.

En effet, on a établi un lien entre la présence accrue de la bactérie dans le boeuf et les modes de production et de transformation. (Remarque : Les aliments préparés, les produits laitiers, les fruits, les noix et les légumes feuilles sont aussi susceptibles d'être contaminés; cependant, cet examen indépendant se limite à la question de la contamination du boeuf.)

Comme il a été mentionné précédemment, la tendance en ce qui concerne les maladies d'origine alimentaire causées par la présence de cette bactérie dans le boeuf est à la baisse depuis les dix dernières années et même plus. Les efforts du secteur de la transformation en vue d'adopter des pratiques exemplaires aux étapes de dépouillement, d'éviscération et de décontamination des carcasses ont contribué à cette diminution.

À l'heure actuelle, la majeure partie du boeuf au Canada provient d'un nombre restreint de grands établissements de transformation. En plus de transformer leur propre bétail, ces établissements procèdent à l'abattage d'animaux élevés par divers producteurs. Les plus grands établissements peuvent transformer de 2 500 à 4 200 têtes de bétail par jour.

La concentration, le confinement et le mélange d'un grand nombre d'animaux provenant de différents endroits font que les animaux subissent un stress accru, ce qui facilite la propagation de bactéries, que ce soit dans les camions de transport, dans les enclos d'attente ou sur les planchers des abattoirs.

Pour des motifs que les chercheurs ignorent encore, E. coli O157:H7 n'est pratiquement pas détectable dans les matières fécales de certains bovins, alors que pour d'autres, on en trouve des quantités importantes à divers moments de l'année. Ces bovins, dont on dit que ce sont des super-excréteurs, produisent de plus grandes quantités de bactéries pendant les mois les plus chauds (il a été constaté que le nombre d'E. coli O157:H7 dans les matières fécales de ruminants était le plus élevé pendant l'été et qu'il diminuait à des niveaux faibles ou même indétectables en hiver, ce qui, selon certains, pourrai être en partie lié aux heures de luminosité supplémentaires). Par ailleurs, ainsi qu'il a été mentionné auparavant, d'autres animaux peuvent excréter de grandes quantités de bactéries quand ils subissent un stress, par exemple quand ils sont confinés en grand nombre dans de petits enclos.

Étant donné que l'excrétion de cette bactérie est cyclique, chaque animal n'excrète pas de manière constante un grand nombre de bactéries; en fait, le nombre de bactéries qu'un seul animal excrète peut varier grandement. L'incapacité à déterminer quels animaux sont des super-excréteurs rend le contrôle problématique. À la lumière de ce qui précède, il est facile de voir comment cette bactérie peut être introduite dans un établissement de transformation.

En gardant à l'esprit ces difficultés, les chercheurs ont établi deux phases distinctes dans la transformation du boeuf pour guider la recherche sur les façons de réduire ou d'éliminer cette bactérie.

La première phase commence dès la naissance de l'animal et se termine au moment où il arrive aux portes de l'établissement de transformation. C'est ce qu'on appelle la phase avant l'abattage. La seconde phase, appelée phase après l'abattage, commence dès que l'animal arrive à l'abattoir.

Un important corpus de recherche montre qu'il y a des possibilités de réduire au minimum les risques posés par cette bactérie au cours des deux phases. Beaucoup de travail a déjà été fait, et continue d'être fait, en vue d'éliminer la bactérie de la chaîne alimentaire. La stratégie la plus efficace pour réduire le risque consiste à recourir à des mesures, ou interventions, avant et après l'abattage.

Interventions avant l'abattage

La majorité des bactéries pathogènes qui peuvent se propager à l'abattage par contamination croisée peuvent être retracées jusqu'à la ferme d'où provient le bétail; par conséquent, il est parfois possible d'utiliser des stratégies d'intervention à la ferme même pour atténuer les risques. Les interventions avant l'abattage qui réduisent le nombre d'E. coli 0157:H7 devraient améliorer l'efficacité des interventions après l'abattage à l'établissement de transformation.

Les études indiquent que diverses interventions avant l'abattage mises en oeuvre à la ferme donnent des résultats variables. Parmi les stratégies en vue de réduire le nombre d'E. coli O157:H7, on compte notamment :

La réduction de l'exposition

  • la biosécurité
  • la salubrité des aliments du bétail et de l'eau potable
  • la réduction de l'exposition aux insectes et aux animaux sauvages
  • une plus grande propreté de la litière et des planchers des enclos
  • l'alimentation des bovins à base de fourrages les jours précédant l'abattage (on a constaté qu'une alimentation riche en céréales favorisait la croissance des bactéries)
  • les suppléments alimentaires (que ce soit des protéines, des suppléments énergétiques ou fourragers)
  • les groupes d'élevage intacts (maintien des animaux élevés ensemble dans un environnement stable)
  • la lutte contre les rongeurs
  • le drainage adéquat dans les aires où sont gardés les bovins

Les stratégies d'exclusion

  • la vaccination contre la bactérie E. coli O157:H7 afin de réduire l'excrétion de bactéries par les bovins et d'accroître l'immunité des troupeaux
  • les probiotiques pour rétablir l'équilibre microbien dans l'intestin de l'animal
  • la supplémentation avec des cultures d'exclusion compétitive
  • l'alimentation avec Lactobacillus acidophilus
  • les stratégies directes de lutte aux pathogènes, telles que :
    • l'ajout de chlorate de sodium à l'eau pour réduire la charge bactérienne
    • l'administration d'antibiotiques pour supplanter le pathogène et réduire l'excrétion de bactéries dans les matières fécales
  • l'administration de bactériophages juste avant l'abattage. Ce sont des virus qui
  • s'attaquent aux bactéries; quand on les administre à un animal, ils infectent et détruisent les bactéries E. coli O157:H7 (encore à l'étape expérimentale)

Interventions après l'abattage

Les transformateurs établissent leurs propres mesures d'interventions après l'abattage, en fonction des politiques, de l'expérience et des procédures existant dans l'établissement de transformation du boeuf. Les chercheurs ont étudié de près un certain nombre de ces interventions, notamment :

  • le lavage des peaux (la peau étant la principale source de contamination de la carcasse pendant la transformation)
  • le lavage des carcasses (pour éliminer les bactéries après le dépouillement)
  • les procédures de parage (aires de parage de la carcasse où les matières fécales ou d'autres types de contamination sont visibles)
  • le lavage avant l'éviscération (pour éliminer toute contamination résiduelle avant d'enlever les viscères)
  • la vaporisation (application d'une solution d'acide lactique à la carcasse afin de détruire les bactéries)
  • la pasteurisation à la vapeur (inactivation des bactéries restantes par l'application de suffisamment de vapeur chaude à la carcasse)
  • l'irradiation (exposition du boeuf à des doses élevées de rayonnement). Ce processus s'est révélé particulièrement efficace pour réduire le nombre de bactéries, et il y a eu des demandes répétées d'autoriser son utilisation. Malgré la perception négative qui prévaut depuis longtemps au sein du public, cette méthode semble gagner la faveur. À l'heure actuelle, l'irradiation n'est pas approuvée au Canada.

L'ACIA doit assurer la surveillance des pratiques en vigueur dans les exploitations agricoles, notamment la propreté de l'eau, la vaccination des animaux, l'absence d'excréments mêlés de litière collés à la peau, l'administration de bactériophages; ces pratiques pourraient être mises en oeuvre progressivement, pas du jour au lendemain. [Traduction]

Brent Cator,
Cardinal Meats

Pratiques exemplaires de contrôle

Ces dernières années, la recherche et l'expérience acquise dans l'industrie ont montré que certaines pratiques étaient plus efficaces ou plus efficientes que d'autres. Les interventions suivantes sont reconnues comme étant des pratiques exemplaires.

Les interventions avant l'abattage comprennent :

  • propreté à la ferme
  • apport de litière propre et approvisionnement en eau potable
  • ajout de chlorate de sodium à l'eau potable

La plupart des producteurs et des transformateurs mettent en application un certain nombre de mesures d'intervention qui permettent de maximiser la salubrité des aliments; on dit de cette pratique que c'est une méthode comportant plusieurs mécanismes de contrôle. La vaccination contre E. coli O157:H7 s'est révélée prometteuse pour ce qui est de réduire les taux d'excrétion de bactéries par les bovins réduisant, par le fait même l'impact environnemental de la bactérie. Le vaccin suscite d'ailleurs l'intérêt de pays de l'Union européenne. Ainsi, en août 2012, le Royaume-Uni a délivré à BioNiche Life Sciences Inc. (le fabricant canadien du vaccin Econiche) une certification spéciale pour son produit, valable jusqu'à ce qu'il ait fait l'objet d'une évaluation quant aux bonnes pratiques de fabrication. En avril 2013, le gouvernement suédois a accordé à cette même entreprise l'accès à un certain nombre d'exploitations suédoises d'élevage de bovins afin de réaliser des études à la ferme. Si l'évaluation initiale du vaccin donne les résultats attendus, la Suède entend élargir le projet pilote pour en faire une étude plus vaste à l'échelle de plusieurs exploitations agricoles dans des régions du pays où la bactérie est très présente.

Les interventions après l'abattage comprennent :

  • le lavage des peaux sur les carcasses
  • le lavage des carcasses dépouillées
  • les pratiques exemplaires pour l'enlèvement de la tête et l'éviscération
  • le parage et le nettoyage à la vapeur, à l'eau chaude ou par aspiration
  • la vaporisation d'une solution d'acide lactique à 5 %
  • la vaporisation de solutions antimicrobiennes (p. ex., l'acide peroxyacétique)
  • la pasteurisation à la vapeur ou à l'eau chaude
  • le refroidissement adéquat des carcasses

Ces interventions exemplaires prennent fin avec le transformateur. Par la suite, les tâches relatives à la salubrité des aliments incombent au transformateur secondaire, au distributeur, au restaurateur, au marchand épicier et, en dernier lieu, au consommateur qui tous doivent s'assurer de conserver, de manipuler et de cuire le boeuf convenablement. Le système canadien de salubrité des aliments, décrit au chapitre suivant, explique plus en détail le rôle de chacun à cet égard.

4 – Système de salubrité des aliments du Canada

Le système de salubrité des aliments du Canada est réputé être l'un des meilleurs au monde; cependant, il est complexe et fait intervenir tous les ordres de gouvernement, l'industrie de la production et de la transformation des aliments, les détaillants et, bien entendu, les consommateurs. Chacun doit assumer un rôle important et actif pour que le système de salubrité des aliments soit efficace.

Le Dr John Carsley, médecin conseil en santé publique pour la Vancouver Coastal Health qui avait enquêté, notamment avec Sheila Weatherill, sur l'éclosion de listériose survenue en 2008 dans les installations des Aliments Maple Leaf Inc., avait alors déclaré :

« Selon toute vraisemblance, l'éclosion de listériose n'aurait pas pu être causée par un seul élément; c'est pourquoi chaque composante du système de salubrité des aliments doit être aussi efficace que possible. » [Traduction]

L'appel à un effort coordonné et soutenu contenu dans le rapport Weatherill en 2009 est tout aussi vrai aujourd'hui.

Ce qui suit se veut un résumé du réseau de la salubrité des aliments du Canada en ce qui a trait au boeuf et aux produits de boeuf. Le lecteur qui voudrait en savoir plus sur ce sujet est invité à lire le chapitre 4 du rapport Weatherill, dans lequel ce système complexe est décrit en détail.

Le producteur de boeuf

La chaîne de salubrité des aliments, en ce qui concerne le boeuf, commence avec l'éleveur-naisseur. Ces producteurs sont tenus de mettre en oeuvre des pratiques exemplaires à la ferme afin de réduire le risque de transmettre des bactéries en transportant les bovins au transformateur. Ce qui signifie que le producteur doit veiller à ce que l'eau et la litière soient propres et qu'il doit faire en sorte de réduire les sources externes de stress auxquelles sont soumis les animaux dont il est responsable. Pour diverses raisons, des mesures d'intervention comme les vaccins contre E. coli O157:H7 ou l'utilisation de probiotiques ne sont toujours pas adoptées de façon massive. Il importe de souligner que, même si l'administration d'un vaccin peut contribuer à réduire l'excrétion de l'agent pathogène et, ainsi, réduire le risque d'introduire la bactérie E. coli O157:H7 dans un abattoir, il reste que le vaccin n'apporte rien à la santé de l'animal. Les avantages possibles profiteront à la santé publique. Les discussions se poursuivent à savoir si cette intervention est valable, que ce soit pour la santé publique ou du point de vue du coût et des avantages.

Le producteur de boeuf n'est pas régi par des lois ou règlements sur la salubrité des aliments ni assujetti à d'autres types d'exigences. Lorsque l'animal a atteint un poids d'environ 400 kilogrammes, il est transféré à un parc d'engraissement, puis transporté à l'abattoir.

Le transformateur de boeuf

On a élaboré et on met en application des normes et des règlements visant le transformateur de boeuf, dont les activités sont étroitement surveillées par des inspecteurs de viandes du gouvernement.

Si le transformateur est agréé par le gouvernement fédéral, ces activités sont régies par les lois et règlements fédéraux. Quant aux transformateurs qui ne traitent que du boeuf de leur province même et qui vendent leurs produits uniquement dans cette province, ils sont régis par Loi sur les aliments et drogues fédérale et son règlement d'application ainsi que par la réglementation provinciale et territoriale.

Qu'il soit agréé par le gouvernement fédéral ou par une province, le transformateur doit veiller à ce que la structure et les procédures de son établissement respectent bien toutes les exigences pertinentes, et à ce que l'établissement produise du boeuf sans danger pour les consommateurs.

Le restaurateur et le marchand épicier local

La salubrité des aliments constitue un enjeu où la concurrence n'entre pas en ligne de compte. [Traduction]

Conseil canadien du
commerce de détail

La chaîne de distribution alimentaire locale, le détaillant et les établissements de restauration sont régis par la réglementation de santé publique locale ou régionale. Cette réglementation porte sur des questions telles que la propreté des lieux, les pratiques sûres de manipulation des aliments et les températures d'entreposage frigorifique appropriées.

Le consommateur

Au bout de la chaîne de la ferme à la table, on a le consommateur dont la responsabilité pose probablement le plus de difficultés. Le transformateur de boeuf, le restaurateur et l'épicier marchand local sont tous soumis à une réglementation qui, lorsqu'elle est respectée, permet d'assurer que le consommateur achète un produit sans danger.

Cependant, le consommateur a aussi une responsabilité importante pour ce qui est des pratiques sécuritaires de préparation des aliments à domicile.

Quand il s'agit d'E. coli O157:H7, on constate invariablement qu'une cuisson insuffisante du boeuf hachée est la principale cause d'infection. Il est essentiel de bien cuire les aliments (par exemple, la température interne du boeuf haché doit atteindre 71 °C durant au moins 15 secondes). L'utilisation d'un thermomètre est fortement recommandée pour vérifier que la température interne a bien été atteinte.

En plus d'une cuisson adéquate, il y a de plusieurs autres pratiques de gestion des aliments qui sont aussi importantes pour protéger le consommateur contre les risques de maladies :

  • se laver les mains fréquemment quand on manipule des aliments et chaque fois que l'on a manipulé de la viande, avant de manipuler un autre aliment (pour éviter une contamination croisée)
  • bien nettoyer les aliments
  • conserver la viande et les produits de viande à l'écart des autres aliments
  • réfrigérer les aliments cuits et les ingrédients dès qu'on a fini de s'en servir

Le gouvernement fédéral

L'Agence canadienne d'inspection des aliments (ACIA, ou l'Agence) veille, en menant des inspections, à ce que l'industrie de transformation respecte les lois et les règlements fédéraux en matière de salubrité des aliments. Cette tâche revient à des inspecteurs de l'ACIA qui doivent aussi vérifier aussi si les établissements ont mis en place des mesures de contrôle pour limiter les risques potentiels.

Les tâches des inspecteurs comprennent l'observation des activités de l'installation, la vérification de la présence de maladies animales, l'examen et la validation des procédures écrites en matière de salubrité des aliments et le prélèvement d'échantillons en vue de valider l'absence de contamination microbiologique.

Si on constate une contamination ou s'il y a éclosion d'une maladie d'origine alimentaire, l'ACIA lance une enquête pour cerner la source. L'objectif est de déterminer quel aliment peut en être la cause et où il a été distribué. L'ACIA suit ensuite l'aliment à la trace jusqu'à l'installation de production. À cette étape-ci, les partenaires fédéraux (comme Santé Canada et l'Agence de la santé publique du Canada) et, dans certains cas, les partenaires provinciaux sont sollicités pour prendre part à l'enquête. Les résultats sont ensuite transmis à Santé Canada aux fins d'évaluation des risques pour la santé.

Si un rappel d'aliments s'avère nécessaire, dans presque tous les cas, il revient au transformateur de le faire, avec le soutien de l'ACIA. Si le transformateur ne peut pas, ou ne veut pas, retirer volontairement un produit du marché et que Santé Canada a confirmé que le produit présente un risque pour la santé publique, l'ACIA recommande alors que le ministre de l'Agriculture et de l'Agroalimentaire ordonne le rappel obligatoire du produit visé.

Santé Canada (SC) a la responsabilité d'établir les normes en matière de salubrité des aliments et de qualité nutritionnelle que l'ACIA met ensuite en application. Santé Canada conçoit aussi du matériel éducatif à l'intention du public sur les questions de salubrité des aliments. Ainsi qu'il a été mentionné, Santé Canada procède, à la demande de l'ACIA, à l'évaluation des risques pour la santé que représentent des aliments. En vertu des dispositions législatives régissant l'Agence (la Loi sur l'Agence canadienne d'inspection des aliments, 1997), le ministre de la Santé est responsable d'évaluer l'efficacité du système d'assurance de la salubrité des aliments de l'ACIA.

L'Agence de santé publique du Canada (ASPC) est l'intervenant de la chaîne de salubrité alimentaire fédérale responsable du soutien et de la coordination des activités de surveillance des maladies entériques, et le chef de file relativement au Protocole d'intervention lors de toxi-infection d'origine alimentaire (PRITIOA) dans les cas d'éclosions de toxi-infections alimentaires s'étendant sur plusieurs provinces ou territoires. En outre, l'ASPC donne des conseils en matière de protection de la santé lorsque de tels événements se produisent. Son Laboratoire national de microbiologie apporte un soutien supplémentaire aux laboratoires provinciaux de santé publique et à d'autres laboratoires dans le cadre des enquêtes relatives à des maladies d'origine alimentaire.

Agriculture et Agroalimentaire Canada (AAC), sans être un partenaire officiel dans le système de salubrité des aliments, mène des recherches destinées à appuyer les politiques en matière de salubrité des aliments.

Les gouvernements provinciaux et territoriaux

Les gouvernements provinciaux et territoriaux régissent les activités des transformateurs de boeuf dont les activités sont circonscrites dans une province ou un territoire. Les lois et règlements des provinces et des territoires varient d'un bout à l'autre du pays, mais sont habituellement semblables à ceux du gouvernement fédéral.

Lorsque survient une éclosion de maladies d'origine alimentaire, les autorités sanitaires provinciales et territoriales sont habituellement les principaux agents responsables de l'enquête et des mesures prises en réponse à l'événement. Cependant, si l'événement déborde des limites provinciales, c'est l'ASPC qui prend la relève des mesures à adopter, tout en travaillant avec les autorités sanitaires

Le Protocole d'intervention lors de toxi-infection d'origine alimentaire (PRITIOA) est une entente établie entre les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux, dont le rôle consiste à déterminer les procédures techniques et opérationnelles que toutes les autorités responsables de la salubrité des aliments au Canada doivent suivre si une éclosion de maladies d'origine alimentaire se produit à l'échelle nationale ou internationale.

Les autorités locales (municipales) et régionales de santé publique

Les transformateurs d'aliments locaux, les détaillants et les restaurants sont inspectés par les autorités locales ou régionales de santé publique. Là encore, la multiplicité des organismes responsables de la salubrité alimentaire observée à l'échelle des provinces et des territoires est aussi présente au sein des organismes responsables des inspections en santé publique à l'échelle locale et régionale. En dépit de cette diversité, leurs rôles sont essentiellement les mêmes : s'assurer que ce qui est vendu aux consommateurs est sans danger. S'ils sont informés de cas de maladies d'origine alimentaire ou d'une éclosion, ils sont tenus de les signaler à la province ou au territoire.

5 – Résumé des principaux événements ayant entouré le rappel effectué par XL Foods

Voici un résumé des principaux événements survenus entre le 4 septembre 2012 et le 14 janvier 2013 et qui portent sur la découverte de boeuf contaminé dans les produits fabriqués et distribués par XL Foods, et sur la prise en charge de ces produits. Le lecteur trouvera une chronologie schématique de ces événements en se rendant sur le site Web de l'Agence canadienne d'inspection des aliments (ACIA, ou l'Agence) à l'adresse :
www.inspection.gc.ca/DAM/DAM-food-aliments/STAGING/images-images/xl_foods_chrono_1351614801630_eng.jpgfra.jpg.

Le 4 septembre L'ACIA reçoit des résultats d'analyses révélant la présence d'E. coli O157:H7 dans des parures de boeuf échantillonnées à l'établissement de Ginger Beef Choice à Calgary, en Alberta, le 29 août. L'enquête permet de découvrir que les produits de boeuf cru proviennent de l'abattoir de Brooks, en Alberta (établissement 38), exploité par XL Foods. Les inspecteurs du Food Safety and Inspection Service du ministère de l'Agriculture des États-Unis (USDA FSIS) avisent également l'Agence de la présence d'E. coli O157:H7 dans des parures de boeuf échantillonnées à la frontière américaine le 30 août. L'ACIA lance une enquête pour déterminer si certains produits de boeuf se trouvent déjà sur le marché canadien. L'ACIA demande à Santé Canada (SC) de mener une évaluation des risques pour la santé. À cette étape, le FSIS intensifie sa surveillance ainsi que les analyses menées sur les produits provenant de l'établissement de XL Foods.

Le 5 septembre L'ACIA émet une Demande de mesures correctives (DMC) à l'endroit de l'établissement de Ginger Beef Choice.

Le 6 septembre Après avoir confirmé que les produits de boeuf en question provenaient bien de l'établissement de Brooks de XL Foods, l'ACIA demande verbalement à XL Foods de l'information sur la distribution du boeuf transformé les 24 et 28 août, et sur les résultats des analyses.

Le 7 septembre L'ACIA émet une DMC à l'égard de XL Foods concernant une violation au point d'entrée. L'Agence exige maintenant, de façon officielle, qu'on lui soumette des renseignements sur la distribution et d'autres points au plus tard le 8 septembre. L'ACIA informe l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) des résultats d'analyses indiquant la présence d'E. coli O157:H7 et du fait que les empreintes génétiques de la bactérie seront bientôt disponibles.

Les 8 et 9 septembre Les inspecteurs de l'ACIA s'assurent que XL Foods a commencé à élaborer des mesures (Plan de mesures correctives [PMC]) en réponse à la DMC émise le 7 septembre.

Le 10 septembre XL Foods commence à fournir de l'information sur la distribution et l'échantillonnage à l'ACIA au cours des deux jours qui suivent. L'ACIA ajoute une autre date, soit le 5 septembre, aux dates de production du 24 et du 28 août à des fins d'examen supplémentaire.

Le 11 septembre Le FSIS signale deux autres échantillons présumés positifs dans les produits de boeuf de XL Foods testés à la frontière le 7 septembre. Les inspecteurs de l'ACIA commencent à surveiller l'aire de dépouillement et les pratiques d'assainissement pour s'assurer qu'il n'existe pas de risque de contamination.

Le 12 septembre Le FSIS confirme la présence d'E. coli dans les deux échantillons positifs. Les produits sont détruits. Aucun produit n'a été distribué au Canada. Au cours des huit jours suivants, l'ACIA constitue une équipe chargée de mener un examen approfondi pour évaluer les aspects liés à la viande, à la salubrité des aliments et aux méthodes scientifiques dans les activités de l'établissement.

Le 13 septembre Les résultats des analyses génétiques coïncident avec deux cas de maladie signalés au Canada et avec les échantillons testés à la frontière américaine le 30 août. Le nom de XL Foods est rayé de la liste des établissements pouvant exporter aux États-Unis.

Le 14 septembre L'équipe de l'ACIA termine son examen; elle indique que XL Foods doit améliorer son analyse des tendances concernant les jours de contamination accrue (périodes pendant lesquelles les analyses d'échantillons produisent plus de résultats positifs que la normale) et qu'elle doit suivre les procédures prescrites.

Le 15 septembre XL Foods émet un avis de rappel volontaire aux clients pour les dates de production des 24 et 28 août et du 5 septembre.

Le 16 septembre L'ACIA émet un Avis de risque pour la santé (ARS) à propos des produits visés par le rappel volontaire. L'Agence poursuit son évaluation dans le but de déterminer si d'autres dates de production sont en cause.

Le 17 septembre L'ACIA fait appel au Centre national des opérations d'urgence pour la coordination des interventions à mettre en place. Elle émet un autre ARS concernant d'autres produits liés aux trois dates.

Le 18 septembre L'ACIA émet six autres DMC à l'endroit de l'entreprise pour qu'elle clarifie d'autres points soulevés par l'équipe chargée de l'examen approfondi. XL Foods communique pour la première fois avec le Conseil canadien de commerce du détail pour discuter du rappel. D'autres ARS sont émis. L'Alberta Health Services (AHS) lance une enquête concernant l'éclosion de trois cas d'infection à E. coli O157:H7 qui semblent être associés à du boeuf attendri mécaniquement acheté au même magasin de Costco. Plus tard ce même jour, un quatrième cas est décelé.

Le 19 septembre L'ACIA émet un autre ARS à l'égard de produits provenant de transformateurs secondaires, dérivés du boeuf ayant fait l'objet du rappel. L'Agence demande un complément d'information de XL Foods pour six dates de contamination accrue (les dates de rappel, plus les 27 et 29 août et le 8 septembre). XL Foods fournit des PMC en réponse à deux DMC et élargit son rappel volontaire de manière à inclure le boeuf produit lors du deuxième quart du 5 septembre. L'ACIA continue de communiquer avec le FSIS sur une base quotidienne.

Le 20 septembre L'ACIA émet un autre ARS à l'égard de produits provenant de transformateurs secondaires, dérivés du boeuf ayant fait l'objet du rappel. L'entreprise fournit les renseignements demandés par l'Agence le 19 septembre. L'Alberta active son équipe d'intervention lors de toxi-infection d'origine alimentaire. À cette étape, aucun des six cas cliniques sous enquête n'est relié à l'un ou l'autre des produits rappelés.

Le 21 septembre L'ACIA signale deux autres dates de production pour lesquelles il existe un risque de contamination (les 27 et 29 août). Le FSIS détermine également qu'il s'agit là de dates « à risque », à la lumière de son analyse des données. XL Foods lance des rappels pour ces dates (qui visent aussi bien le marché canadien que le marché des États-Unis). AHS confirme qu'un cas de maladie décelé à Calgary est associé à un produit acheté dans un magasin Safeway.

Le 22 septembre L'ACIA émet un autre ARS portant sur des produits provenant de transformateurs secondaires, dérivés du boeuf produit les 27 et 29 août. XL Foods communique avec ses clients pour les aviser du rappel élargi.

Le 24 septembre Le FSIS avise l'ACIA que la bactérie E. coli O157:H7 a été détectée lors d'un échantillonnage, en Californie, de boeuf en caisse carton produit par XL Foods le 27 août.

Le 25 septembre L'ACIA émet un autre ARS concernant des produits provenant de transformateurs secondaires, dérivés du boeuf produit les 27 et 29 août. L'Agence avise de ce rappel d'autres partenaires de la salubrité des aliments, ainsi que l'industrie, et fait parvenir une lettre à l'éditeur de deux journaux de Calgary. L'ACIA demande à SC une opinion en matière de santé à l'égard de la viande de coupe primaire, de la viande de coupe sous-primaire, etc. reliées aux dates de rappel. (Le terme « coupe primaire » renvoie à une viande initialement séparée de la carcasse pendant la transformation. Le terme « coupe sous-primaire » s'applique à une viande obtenue à partir de la coupe primaire; il s'agit d'un morceau de viande plus gros qu'un steak, qu'un rôti ou autre coupe du genre.) SC remet à l'Agence son évaluation des risques pour la santé relative aux produits de boeuf attendri provenant du magasin d'Edmonton de Costco.

Le 26 septembre L'ASPC et l'AHS établissent un lien entre les cas de maladie et des biftecks vendus dans le magasin Costco. Un avis de rappel est émis par Costco pour les biftecks vendus à son magasin d'Edmonton. La source et le moment de la contamination de tous les produits ne sont toujours pas confirmés. XL Foods soumet des PMC en réponse à des demandes de mesures correctives extraordinaires formulées par l'Agence. Elle accepte d'émettre un rappel de produit pour ses clients aux États-Unis. À la demande d'AHS, l'ASPC active le Comité de coordination de l'enquête sur l'éclosion (CCEE). Le Japon (qui importe des produits de XL Foods) s'informe à propos du rappel.

Le 27 septembre XL Foods rappelle toute la viande comestible liée aux dates de production des 24, 27, 28 et 29 août et du 5 septembre. Elle soumet des PMC pour cinq DMC; après examen, l'ACIA les juge non acceptables. L'Agence suspend temporairement le permis que détient XL Foods pour l'exploitation de l'établissement en question après avoir jugé que l'entreprise ne mettait pas en place de mesures de contrôle alimentaire suffisantes. L'entreprise n'avait pas appliqué les mesures correctives nécessaires, pas plus qu'elle n'avait fourni de plans acceptables et soutenables visant à corriger les problèmes à long terme. Tous les produits de l'établissement devront être retenus jusqu'à ce que les résultats d'analyses soient négatifs. L'ACIA émet un autre ARS. Le Mexique radie l'établissement de sa liste comme mesure de précaution. L'ACIA prépare une lettre à l'intention du gouvernement mexicain, pour l'aviser qu'aucun des produits en cause n'a été exporté au Mexique.

Le 28 septembre Le CCEE conclut que les quatre cas de maladie confirmés sont reliés à du boeuf contaminé produit à l'établissement de XL Foods. L'entreprise soumet des PMC révisés en réponse aux cinq DMC les plus récentes. L'ACIA envoie une lettre à l'entreprise pour l'informer des exigences auxquelles elle doit satisfaire pour récupérer son permis d'exploitation de l'établissement. L'ACIA émet deux ARS, qui incluent maintenant des coupes de muscles entiers (en plus des produits de boeuf haché). Le FSIS élargit son alerte de danger pour la santé publique de manière à inclure toutes les coupes reliées aux dates en question (rôtis, biftecks, etc.). AHS demande à Costco de cesser de vendre du boeuf attendri mécaniquement dans tous ses magasins d'Alberta.

Le 29 septembre L'ACIA accepte les PMC proposés par l'entreprise, qui sont mis en oeuvre sous la direction d'une équipe de PMC de l'ACIA expressément désignée à cette fin. L'Agence apporte la dernière touche à un plan de surveillance amélioré des analyses de tendances, parallèlement à l'ajout d'une étape supplémentaire d'échantillonnages et d'analyses des produits de l'entreprise, qui est mise en place par une deuxième équipe de l'ACIA. D'autres ARS sont émis, encore une fois reliés aux cinq dates de production en cause.

Le 30 septembre L'ACIA entreprend un échantillonnage de toutes les carcasses entreposées à l'établissement, où celles-ci doivent demeurer retenues. Le Premier ministre de l'Alberta tient une conférence de presse, où il confirme l'existence de neuf cas d'infection à E. coli O157:H7 en Alberta. Quatre de ces cas sont associés aux magasins de Costco, tandis que les autres continuent de faire l'objet d'une enquête visant à en déterminer la source.

Le 1er octobre L'échantillonnage de carcasses se poursuit à l'établissement. L'ASPC publie un Avis de santé publique pour informer la population des risques d'infection et des moyens d'assurer la salubrité des aliments. L'ACIA discute du rappel avec l'Association canadienne des restaurateurs et des services alimentaires et informe le Conseil canadien du commerce de détail des derniers développements. L'ACIA émet un autre ARS.

Le 2 octobre XL Foods décide de réacheminer tous les produits de viande en caisse carton qui se trouvent en stock pour les diriger vers la cuisson ou l'équarrissage. On continue de procéder au retraçage du produit par l'intermédiaire des distributeurs secondaires et tertiaires, des fabricants et des détaillants. Le Japon, Hong Kong, la Chine, les Philippines, la Corée du Sud et la Thaïlande sont informés par lettre des produits rappelés. On continue de répondre aux demandes de renseignements des médias.

Le 3 octobre Le ministre de l'Agriculture et de l'Agroalimentaire et le président de l'ACIA tiennent une conférence de presse dans un laboratoire de Calgary pour répondre aux questions. On termine les analyses des carcasses. Le retraçage des produits se poursuit. On repère d'autres exportations faites en Russie, en Égypte, au Japon et à Hong Kong, et ces pays sont avisés du rappel par lettre. L'ACIA émet un autre ARS. Le Japon demande un rapport d'enquête sur l'incident.

Le 4 octobre Une deuxième conférence de presse est tenue. Le personnel de l'Agence a obtenu deux résultats présumés positifs sur les quelque 292 analyses effectuées jusqu'à présent. L'ACIA continue de surveiller le processus de rappel. Hong Kong soumet plusieurs questions; la Corée interdit officiellement tous les produits de l'établissement jusqu'à ce que des mesures correctives soient prises, et les Philippines décident de retourner tous les contenants expédiés par l'établissement.

Le 5 octobre L'ACIA et l'ASPC tiennent une séance d'information technique à l'intention des médias. Le CCEE relève un autre cas de maladie associé à l'enquête. Sur les 445 échantillons analysés, trois sont présumés positifs. L'ACIA termine son examen des PMC de l'entreprise. L'ASPC annonce qu'un nouveau cas, signalé à TerreNeuve-et-Labrador, a été confirmé. Le FSIS estime maintenant que les États-Unis ont reçu environ 1,1 million de livres de parures de boeuf et environ 1,4 million de livres de boeuf de coupes primaires et sous-primaires utilisées dans la production de biftecks, de rôtis, de biftecks et de rôtis attendris mécaniquement et de boeuf haché.

Le 6 octobre L'ASPC et l'ACIA tiennent une autre séance d'information technique à l'intention des médias. On a détecté quatre cas présumés positifs sur 518 échantillons. L'ASPC annonce que le total de cas de maladie confirmés s'élève à 10.

Le 7 octobre À la lumière des derniers résultats de l'enquête, l'ACIA émet un autre ARS, qui englobe des produits crus et prêts à manger.

Le 8 octobre L'ACIA et l'ASPC tiennent une autre séance d'information technique à l'intention des médias. L'ACIA entend entreprendre une évaluation détaillée de l'établissement pour déterminer si on a réussi à régler les questions soulevées par l'équipe de l'Agence chargée de l'examen approfondi. L'ASPC annonce que le nombre de cas de maladie confirmés s'élève maintenant à 11.

Le 9 octobre L'ACIA effectue son évaluation de l'établissement. Singapour a indiqué qu'il retirerait tous les produits de XL Foods de ses magasins de détail.

Le 10 octobre L'ACIA examine les résultats de l'évaluation. L'ASPC annonce que le total des cas confirmés se chiffre maintenant à 12. L'ACIA émet un autre ARS.

Le 11 octobre L'ACIA et l'ASPC tiennent une autre séance d'information technique à l'intention des médias. L'ACIA annonce que XL Foods passera à l'étape suivante du processus d'examen. Les représentants de l'Agence surveilleront de près les opérations de transformation des carcasses à l'établissement.

Le 12 octobre L'ACIA poursuit sa surveillance, et les produits sont toujours retenus. L'Agence émet un autre ARS. L'ASPC annonce que 15 cas de maladie sont confirmés.

Le 13 octobre XL Foods met 2 000 employés en disponibilité. Le Ministre publie une déclaration en réponse aux derniers développements. L'ACIA continue de surveiller étroitement les activités de l'établissement et prélève des échantillons des coupes de viande primaires pour des analyses en vue du dépistage d'E. coli O157:H7.

Les 14 et 15 octobre L'ACIA autorise l'équarrissage de certains produits non comestibles retenus. Aucun de ces produits n'entrera dans le réseau alimentaire. L'entreprise reprend 800 employés et commence à les former sur les nouvelles procédures de gestion de la salubrité alimentaire.

Le 16 octobre L'établissement procède à la découpe, sous supervision, des carcasses restantes, et l'ACIA poursuit ses analyses d'échantillons. D'autres remorques contenant des produits de viande non comestibles sont dirigées vers les installations d'équarrissage. L'ACIA émet un autre ARS.

Le 17 octobre L'ACIA annonce qu'elle a terminé son examen des contrôles d'E. coli O157:H7 effectué par l'établissement, et elle entreprend une évaluation. L'entreprise demande que tous les produits de boeuf rappelés, soit au total 12 millions de livres, soient envoyés à des sites d'enfouissement en Alberta.

Le 18 octobre JBS USA annonce qu'elle assumera immédiatement la responsabilité de la gestion des opérations de XL Foods à l'établissement de Brooks. Selon l'entente conclue, JBS détient une option exclusive d'achat des activités canadiennes et américaines de XL Foods.

Le 19 octobre Les résultats des analyses des carcasses transformées entre le 12 et le17 octobre sont négatifs pour E. coli. L'ACIA tient une séance d'information technique et publie une déclaration. Le CCEE confirme l'existence d'un autre cas relié à l'enquête concernant XL Foods. Selon l'ASPC, le total s'élève maintenant à 16 cas.

Le 20 octobre Les produits non comestibles continuent d'être dirigés vers l'équarrissage. L'ACIA émet un autre ARS.

Les 21 et 22 octobre On continue de diriger les produits non comestibles vers l'équarrissage. La viande non visée par le rappel mais entreposée à l'établissement est déplacée vers une installation fédérale, où on la fera cuire à température élevée pour détruire toute trace d'E. coli O157:H7.

Le 23 octobre L'ACIA tient une séance d'information technique et annonce qu'on autorise la reprise des activités de l'établissement de XL Foods à Brooks, en Alberta, sous surveillance accrue de l'ACIA. On continue de retirer de l'établissement les produits visés par le rappel pour les diriger vers l'équarrissage ou les sites d'enfouissement.

Le 14 janvier 2013 L'établissement de Brooks, qui appartient dorénavant à JBS Food Canada, reprend ses activités normales. Les résultats obtenus pour les échantillons de l'ACIA sont tous négatifs, et toutes les DMC en suspens ont été réglées de façon satisfaisante.

6 – Principales constatations/lacunes

Le Comité avait pour mandat d'examiner les événements qui ont conduit à l'éclosion d'E. coli O157:H7 à l'établissement XL Foods, à Brooks, en Alberta, ainsi que ceux qui ont suivi cette éclosion qui a rendu 18 consommateurs malades et entraîné d'importants coûts pour l'industrie du boeuf, le système de soins de santé de même que sur le plan de la confiance des consommateurs.

Nous présentons ci-dessous une synthèse de ce que nous avons appris au cours de notre examen détaillé de la documentation et de la littérature scientifique sur l'efficacité des interventions faites avant et après l'abattage, et lors de nos entrevues approfondies avec quelque 65 personnes impliquées dans l'éclosion et/ou qui s'y sont intéressées de près.

Avant de discuter des facteurs qui ont conduit à cette éclosion, voyons d'abord ce que nous avons appris sur les interventions faites avant l'abattage, celles faites après l'abattage et sur ce que l'industrie en pense.

Interventions avant l'abattage

Le chapitre 3 donne un aperçu des différents outils que les producteurs de boeuf peuvent utiliser avant l'abattage pour réduire la présence d'E. coli O157:H7 chez les bovins qu'ils élèvent. Chaque intervention peut avoir à elle seule un certain degré d'efficacité, mais aucune n'est efficace à 100 % pour éliminer les bactéries.

Le Canada fabrique un vaccin contre E. coli O157:H7 qui favorise la réduction du nombre de bactéries chez les excréteurs et qui aide à diminuer la charge d'E. coli O157:H7 chez les animaux qui arrivent à l'abattoir. Notre première question, quand nous avons appris l'existence de ce vaccin, et celle que se posent sans doute les lecteurs de ce rapport, était la suivante : « Pourquoi ne pas vacciner tous les bovins afin de régler le problème une fois pour toutes? » Une autre question bien simple, mais dont la réponse n'est pas si simple.

Si nous pouvions trouver une intervention avant l'abattage qui soit efficace, nous la prendrions en considération. Cependant, nous devons quand même nous conformer à la norme du 0,0001 % à la sortie de l'abattoir, de sorte qu'un outil d'intervention avant l'abattage qui réduit notre charge de 30 % ne change en rien les efforts que nous devons fournir. [Traduction]

Dre Angie Siemens,
Cargill Meat Solutions

La vaccination des bovins coûte cher, elle prend du temps, est parfois dangereuse (contrairement aux bovins laitiers, les bovins de boucherie ne sont pas habitués à être manipulés) et cause du stress aux animaux. De plus, les bactéries en question ne présentent aucun risque pour la santé de l'animal. Le fait qu'un animal soit exempt d'E. coli O157:H7 ne bénéficie qu'à la santé humaine. Comme la loi oblige l'intervenant suivant dans la chaîne d'approvisionnement du boeuf, le transformateur, à avoir des procédures en place pour assurer l'innocuité des produits qui sortent de son établissement, les producteurs de bovins estiment généralement qu'en raison des coûts et des ressources requises, il ne vaut pas la peine de vacciner les animaux.

Il ne suffit pas d'inspecter la salubrité alimentaire d'un produit. [Traduction]

Conseil des viandes du
Canada

De même, la plupart des transformateurs auxquels nous avons parlé ne voient pas la nécessité des interventions avant l'abattage pour deux raisons : le prix qu'ils paieraient par animal serait plus élevé puisqu'il comprendrait le coût de la vaccination, et les transformateurs sont convaincus que leurs interventions après l'abattage contribuent de façon efficace à assurer la salubrité du produit final. Selon eux, la vaccination ne présente pas un bon rapport coûtefficacité.

Les interventions faites avant l'abattage ont toutefois leurs défenseurs dans l'industrie. Ces interventions servent non seulement à réduire la fréquence des bactéries chez les bovins de boucherie, mais ont aussi un effet bénéfique sur l'environnement. En effet, une quantité moindre d'E. coli O157:H7 dans l'environnement signifie un risque moindre de contamination de l'eau et des cultures. Comme le montrent les diagrammes du chapitre 1, il s'agit là aussi de voies par lesquelles les consommateurs peuvent devenir infectés.

Interventions après l'abattage

Les représentants syndicaux des employés de l'établissement de même que ceux des travailleurs de l'Agence que nous avons interviewés se sont dits préoccupés de la vitesse de la chaîne de production à l'établissement de transformation XL Foods de Brooks.

Selon eux, l'établissement de transformation ne réduisait la vitesse de la chaîne de production que lorsque c'était absolument nécessaire; quand les marges de profit sont faibles, l'industrie doit maintenir des vitesses de chaîne plus élevées pour maximiser la production et les profits. Si la vitesse de la chaîne de production est trop élevée, les employés ont moins de temps pour examiner les carcasses et y éliminer la contamination visible avant de passer au poste de transformation suivant. En outre, le personnel n'aurait pas suffisamment de temps pour bien stériliser les couteaux entre les parages. Enfin, si les produits pulvérisés sur les carcasses ne sont pas bien appliqués, l'étape de pulvérisation risque d'étendre la contamination.

Les employés se plaignaient constamment de la vitesse de la chaîne, particulièrement dans les espaces réduits de l'établissement. Certaines des demandes d'actions correctives déposées par les inspecteurs portaient sur la réduction de la vitesse de la chaîne. [Traduction]

Bob Kingston
Alliance de la Fonction publique
du Canada

Les représentants syndicaux nous ont aussi parlé du roulement élevé de la main-d'oeuvre et des pénuries importantes de main-d'oeuvre à l'établissement de Brooks, des facteurs qui devraient entraîner un ralentissement de la chaîne de production pour permettre au personnel de faire des inspections adéquates. Le directeur de l'assurance de la qualité de l'établissement de Brooks a confirmé que le roulement du personnel était d'environ 30 % par année.

Quoi qu'il en soit, étant donné que le Comité n'a pas eu accès aux détails concernant la vitesse de la chaîne aux différentes heures des jours en cause, il n'a pas pu tirer de conclusions définitives sur l'effet que la vitesse de la chaîne aurait pu avoir sur la contamination à E. coli O157:H7. Des représentants de l'ACIA ont indiqué que la vitesse de la chaîne de production à l'établissement de transformation XL Foods était en fait plus faible que celle d'établissements comparables aux États-Unis. La vitesse de chaîne est un outilde gestion qui peut être utilisé pour assurer la salubrité des aliments. Nous avons d'ailleursété informés que des inspecteurs chargés de l'établissement avaient interrompu la chaîne de production 39 fois entre janvier et septembre 2012 pour régler des questions liées à la salubrité des aliments.

Si le SVC avait été appliqué correctement et que les inspections avaient été faites de façon régulière, le problème aurait dû être évité. [Traduction]

Bob Kingston
Alliance de la Fonction publique
du Canada

La vitesse horaire de la chaîne doit être réglée en fonction des circonstances. Par exemple, si les bovins présentés à l'abattoir sont excessivement sales, la vitesse de la chaîne doit être réduite de manière à permettre l'enlèvement de la contamination visible. Même si le Comité avait accès au nombre moyen de bovins abattus chaque jour pendant les mois d'août et de septembre, ces données ne renseignent par sur les fluctuations horaires.

Circonstances qui ont mené à la contamination

On nous a demandé de déterminer comment l'événement s'est produit. Voici donc, selon nous, les principaux facteurs qui ont mené à la contamination du boeuf. Nous commentons également les programmes de salubrité des aliments, les politiques et les protocoles d'inspection, l'efficacité des communications entre XL Foods et l'Agence canadienne d'inspection des aliments (ACIA ou Agence), et présentons nos conclusions sur la possibilité que l'établissement ou l'Agence aient pu détecter la contamination avant que les produits ne sortent de l'établissement et qu'ils soient distribués et vendus.

Aucun signe d'analyse des tendances

Conformément à la réglementation fédérale, XL Foods teste ses produits de boeuf régulièrement au cours de chacun des deux quarts de travail quotidiens. Les résultats des tests sont censés être examinés de manière à ce qu'une tendance dénotant une contamination accrue puisse être décelée.

L'établissement n'a pas pris les mesures requises lorsque le nombre de contaminants s'est révélé plus élevé qu'à l'habitude.

ACIA

Nous avons vu très clairement, dans les tableaux d'échantillonnage que nous avons examinés des périodes de contamination accrue (PCA). Rien n'indiquait que l'entreprise analysait ces résultats pour en dégager des tendances pendant la période menant à la découverte de la contamination à E. coli O157:H7. L'entreprise a donc été incapable de déterminer et de corriger la cause profonde du problème.

Les PCA sont des périodes au cours desquelles les tests de dépistage d'E. coli O157:H7 donnent un nombre de résultats positifs qui dépassent un seuil préétabli, et ces situations nécessitent une attention prioritaire.

Quand un établissement s'aperçoit qu'un plus grand nombre de résultats ont tendance à être positifs, il doit en déterminer la cause, en informer les inspecteurs de l'ACIA et proposer des mesures correctives, ainsi que ce qu'il prévoit faire avec les produits non analysés. Quant aux inspecteurs, ils doivent vérifier les résultats des tests de temps en temps pour s'assurer que les mesures de contrôle de la salubrité alimentaire mises en place par l'établissement sont adéquates. Le Comité a examiné les données d'échantillonnage remontant à janvier 2012 et a remarqué un certain nombre de PCA qui auraient dû inciter XL Foods à en rechercher les causes, mais rien n'indique que cela ait été fait. L'entreprise avait établi des seuils d'intervention à < 10 %, > 10 %, < 20 % et > 20 %, mais nous n'avons trouvé aucune indication sur la manière dont ces seuils étaient liés au programme d'échantillonnage.

L'équipe de l'ACIA qui a procédé à l'examen approfondi de la situation a trouvé une non-conformité associée à une PCA dès décembre 2011 : 40,9 % des échantillons de matières crues destinées à la préparation de boeuf haché produites le 21 décembre 2011 étaient présumés positifs pour E. coli O157:H7, mais les mesures prises par XL Foods ne correspondent pas à celles prévues dans les lignes directrices de l'entreprise relatives aux décisions. Ce document précisait les mesures devant être prises lorsque le nombre de résultats positifs dépasse 20 % dans une même journée de production. Or, les produits d'un quart de travail complet ont été mis en circulation sans qu'aucune mesure ne soit prise. Dans la documentation examinée, rien n'indique que les inspecteurs de l'ACIA aient été informés de la situation. Le Comité s'inquiète toutefois que cette non-conformité n'ait pas été relevée beaucoup plus tôt. À notre avis, cela dénote de problèmes de longue date à l'établissement XL Foods.

Aux États-Unis, le Food Safety and Inspection Service du ministère de l'Agriculture (FSIS-USDA) recommande aux entreprises d'utiliser le seuil de 5 % de résultats positifs pour la prise d'actions correctives, mais permet aux établissements d'établir leurs propres critères relativement à la PCA. De manière similaire, les transformateurs au Canada peuvent établir leur propre seuil dans leur plan HACCP respectif, sous l'autorité de l'ACIA. Le plan de salubrité alimentaire de XL Foods prévoyait un seuil de 10 % pour une PCA. Pourtant, le 27 et le 28 août, soit pendant deux jours consécutifs, le nombre d'échantillons contenant des bactéries E. coli O157:H7 était de plus de 11 % et tout juste en deçà de 9 %, respectivement. L'entreprise n'a pris aucune mesure apparente pour déterminer la cause de cette première tendance de PCA.

En fait, l'établissement de Brooks a connu une PCA semblable en mars 2012, lorsque l'analyse des parures a donné des résultats atteignant 12,33 %.

Chez Maple Leaf Foods, une réponse inappropriée du même ordre après une PCA a donné lieu à l'éclosion de Listeria, en 2008.

Non-application d'une politique de regroupement

Autre élément tout aussi important, XL Foods n'appliquait pas son propre programme d'amélioration de la salubrité des aliments (PASA) et n'utilisait pas le regroupement des produits comme le recommandait son protocole. Les lignes directrices de l'entreprise relatives aux décisions n'avaient pas été mises à jour depuis 2009. Ces lignes directrices décrivent le regroupement des produits, mais le processus n'est pas défini clairement et il n'est pas toujours suivi.

Les inspecteurs de l'ACIA peuvent demander de voir l'analyse des tendances de l'établissement, mais ils ne disposent que d'outils limités pour étudier les résultats.

ACIA

Il s'agit d'une procédure qui doit être mise en oeuvre lorsque l'on détecte une PCA et qui comprend l'identification et l'isolement des contenants transformés immédiatement avant et immédiatement après le lot pour lequel on a obtenu un taux plus élevé de résultats positifs (c.-à-d., >/= 5 % de positifs). Tous ces produits sont ensuite analysés, puis utilisés ou éliminés selon les résultats des analyses. S'ils sont positifs, le boeuf est cuit, traité à la chaleur pour détruire les bactéries ou envoyé à des sites d'enfouissement.

Le problème de contamination à E. coli chez XL Foods n'est pas survenu du jour au lendemain; certains événements ont mené à l'éclosion. Les analyses n'étaient pas faites de façon appropriée. [Traduction]

Doug O'Halloran
United Food and Commercial Workers

Étant donné que les résultats des tests n'étaient pas analysés, du boeuf potentiellement contaminé n'a pas été groupé avec le lot contaminé et, par conséquent, s'est probablement retrouvé à l'extérieur de l'établissement. Comme les produits n'avaient pas été groupés, une fois la contamination décelée, tous les produits fabriqués aux mêmes dates que le produit contaminé ont dû être ajoutés à la liste de rappel.

Par ailleurs, il est clair que l'ACIA ne surveillait pas le PASA de l'entreprise et qu'il n'a pas cerné les lacunes comme il aurait dû le faire.

Programmes de salubrité des aliments

Un programme efficace de salubri8té des aliments doit être fondé sur les procédés utilisés touchant tous les paliers de l'organisation. L'efficacité du programme requiert une certaine philosophie et un engagement à la surveillance, à la vérification et à la validation, afin d'assurer l'amélioration continue du processus de transformation. La salubrité des aliments est un cheminement, et non une destination.

L'entreprise a mis en oeuvre un plan de salubrité des aliments révisé en 2009, mais rien n'indique si ce plan a été révisé depuis ni s'il a été modifié ou amélioré.

Il existe encore des endroits où les inspecteurs se font dire de se concentrer sur leurs tâches et de ne pas signaler de problèmes à l'extérieur de leur champ d'action. [Traduction]

Bob Kingston
Alliance de la Fonction publique
du Canada

Pour illustrer l'importance de l'amélioration continue de la salubrité des aliments, mentionnons que XL Foods utilisait, au moment de l'éclosion, le protocole d'échantillonnage N60, mais pas la plus récente méthodologie (qui fait appel à l'échantillonneur N60+) et que, par conséquent, la détection de la contamination était moins probable. L'entreprise a adopté l'échantillonneur N60+ quand elle a rouvert ses portes, en octobre. Si XL Foods avait été plus vigilante à l'égard de l'amélioration continue, elle aurait adopté plus tôt l'échantillonneur N60+, reconnu pour être plus efficace.

Lorsque la contamination à E. coli O157:H7 a été détectée, l'équipe de l'ACIA chargée d'examiner la situation en profondeur a déposé une demande d'action corrective (DAC) à XL Foods, demandant à l'entreprise d'améliorer sa gestion des pathogènes à l'établissement. L'équipe de l'ACIA a constaté que les systèmes étaient en place, mais qu'ils n'étaient pas entièrement mis en oeuvre ou qu'ils n'étaient pas mis à jour régulièrement. La tenue de dossiers sur les activités de surveillance et les procédures de validation de l'entreprise de même que sur l'entretien de l'équipement était inadéquate. De plus, les techniques d'échantillonnages n'étaient pas uniformes. Ces lacunes auraient dû être relevées par les inspecteurs de l'ACIA avant que la contamination ne survienne.

Le système de vérification de la conformité (SVC) est un outil conçu pour être utilisé par les inspecteurs pour assurer une vérification systématique et équitable de la conformité d'un établissement relativement aux exigences réglementaires. Il n'y avait aucune preuve pour étayer que le plan de rappel a été mis en oeuvre de façon appropriée. Le plan des mesures correctives (PMC) de l'entreprise, c'est-à-dire sa réponse officielle à la première DAC de l'ACIA, ne contenait aucune composante destinée à l'analyse des données, à la détermination des causes profondes d'une contamination ni les mesures à long terme qui permettraient d'éviter de recevoir une autre DAC du même type. Les plans d'action d'un établissement doivent être examinés et approuvés par l'ACIA avant d'être mis en oeuvre.

De plus, XL Foods ne revoyait pas régulièrement son système d'analyse des risques et de maîtrise des points critiques (HACCP) afin de le mettre à jour au besoin.

L'entreprise n'a pas procédé à des simulations de rappels sur une échelle appropriée. Les exercices organisés par l'entreprise ne prévoyaient pas la participation du personnel de l'ACIA; les inspecteurs n'en ont donc pas fait le bilan au moyen du SVC des tâches. L'entreprise n'a pas procédé à des rappels simulés exhaustifs, ce qui a sans doute contribué au manque de préparation du personnel à l'égard de ce que les employés ont décrit comme étant une série « chaotique » de demandes de l'ACIA.

Un seul clone d'E. coli O157:H7 a été découvert dans les échantillons prélevés à différentes dates de production. Le même clone a ensuite été retrouvé dans des échantillons prélevés chez des patients infectés. De plus, le Comité a pu déterminer qu'en Californie, des coupes primaires contaminées, dont l'origine a été retracée à XL Foods, étaient aussi associées au même génotype.

La solution ne consiste pas à engager plus d'inspecteurs, mais à mieux utiliser ceux que nous avons.

ACIA

La découverte d'un clone identique dans plusieurs échantillons au cours d'une période de quelques jours est très inhabituelle et donne fortement à penser à une source ponctuelle, comme une pièce d'équipement dans une installation. Le boeuf qui est entré en contact avec cette pièce est devenu contaminé, et les procédures de nettoyage quotidiennes semblent avoir été inadéquates pour éliminer la bactérie.

Au début de l'éclosion, quatre échantillons étaient positifs (trois testés par le FSIS et un par l'ACIA à l'établissement Ginger Beef Choice), tous provenant de produits préparés par XL Foods, à Brooks, dans lesquels le laboratoire de l'entreprise (IEH Laboratories and Consulting Group) n'avait pas détecté la présence de la bactérie. Comme nous l'avons mentionné plus tôt, il se pourrait que ce soit en raison d'une mauvaise technique d'échantillonnage.

Les dates de production des deux premiers produits positifs (l'échantillon prélevé à l'établissement Ginger Beef Choice et un des échantillons prélevés par les agents du FSIS à la frontière) n'ont pas pu être établies immédiatement, parce que l'étiquette des produits de XL Foods ne contenait pas toute l'information requise par l'ACIA. Cette lacune a retardé l'établissement du lien entre les deux résultats positifs, ce qui aurait pu aider l'entreprise et l'ACIA à prendre des décisions importantes sur ce qu'il fallait faire avec ces produits.

Les audits de quelque 20 établissements de transformation canadiens menés par le FSIS de l'USDA en 2007 et en 2009 ont fait ressortir des anomalies dans les mesures d'assainissement pré-opérationnelles et dans l'implantation des exigences HACCP dans la vaste majorité des cas. Les mêmes anomalies ont été relevées par l'équipe de l'ACIA chargée de l'examen en profondeur de la situation à l'établissement de Brooks et semblent indiquer un problème généralisé dans l'industrie de la transformation. Le FSIS a trouvé que les inspections de l'ACIA manquaient de rigueur et que leurs mesures d'application de la réglementation relativement à ces procédures laissaient à désirer. L'ACIA n'a pas encore reçu le dernier audit du FSIS (automne 2012). Il convient cependant de noter que les audits de l'ACIA réalisés dans des établissements aux États- Unis révèlent souvent des défaillances semblables, considérées comme des problèmes mineurs.

Politiques et protocoles d'inspection

Malgré leur utilisation de l'outil SVC, les inspecteurs de l'ACIA n'ont pas constaté que XL Foods ne suivait pas son propre plan de salubrité des aliments.

Au cours des jours qui ont suivi la détection de la contamination, l'ACIA a envoyé sur les lieux trois équipes chargées d'examiner en profondeur la situation et de cerner les anomalies concernant la viande, la salubrité des aliments et celles relevant du volet scientifique. Les deux premières équipes ont été envoyées à l'établissement de transformation, et la troisième, au laboratoire IEH. À l'établissement, les équipes chargées d'examiner la viande et la salubrité des aliments ont constaté que l'appareil de pasteurisation des carcasses se trouvant dans la zone de lavage primaire des carcasses ne fonctionnait pas à pleine capacité, et 12 des 100 buses d'alimentation en eau étaient bouchées, ce qui signifie que le système de filtration de l'eau ne fonctionnait pas bien. Le Comité sent qu'il est justifié de se demander pourquoi ce problème avait échappé au personnel de l'ACIA travaillant à l'établissement ainsi qu'au programme préalable d'entretien de XL Foods.

Mais il ne suffit pas d'avoir plus d'inspecteurs. Ceux-ci doivent faire respecter la réglementation. [Traduction]

Doug O'Halloran
United Food and Commercial Workers

Un poste d'inspection supplémentaire non lié à la salubrité des aliments a été expressément ajouté pour s'assurer que les produits destinés au Japon ne contenaient aucune matière à risques spécifiés (MRS) et qu'ils respectaient la spécification relative à moins de 20 mois. Une note de service envoyée plus d'une fois par le superviseur de l'ACIA demandait ce qui suit aux inspecteurs : « À moins qu'il ne s'agisse de boeuf destiné au Japon, la chaîne de production ne doit pas être ralentie ni arrêtée à moins d'une urgence; ne vous occupez pas de l'ingesta et des autres contaminations visibles, qui seront éliminées plus tard, en aval, dans la chaîne… » [Traduction] Cette note de service, affichée au poste d'inspection pertinent, pouvait être lue tant par les inspecteurs que par les employés de l'établissement. Bien que le poste ait été ajouté strictement pour répondre à un enjeu de nature commerciale, il se peut que la note de service ait néanmoins transmis le message voulant que la salubrité des aliments avait une importance secondaire.

Formation sur la compétence des inspecteurs

Le Comité a remarqué, dans le rapport de la Direction générale des opérations de 2011-2012, une diminution de 34 % dans les investissements de formation pour la région de l'Ouest de l'ACIA, alors que les montants investis avaient augmenté pour toutes les autres régions. Quand nous avons communiqué avec le vice-président des Opérations, nous avons cependant appris qu'un programme pilote était en cours dans cette région pour aider à améliorer la formation des inspecteurs à un coût moindre. Cette initiative pourrait améliorer l'efficacité des programmes de formation et contribuer à réduire les coûts.

Échange d'information

Un représentant du syndicat des travailleurs de chaîne, le United Food and Commercial Workers, a expliqué au Comité l'existence d'une culture et d'une attitude à l'ACIA et à l'établissement qui décourageait le personnel de l'établissement et celui chargé de l'application de la réglementation de signaler les problèmes de salubrité alimentaire qui étaient portés à leur attention. Le Comité ne disposait d'aucun moyen pour valider ou réfuter ces allégations, mais l'ACIA a fait observer que la chaîne de production avait été interrompue 39 fois de janvier à septembre 2012.

D'après le syndicat, les normes et les protocoles de salubrité des aliments ne sont pas mis en application. Par exemple, le représentant du syndicat avait remarqué que les sarraus n'étaient pas changés régulièrement et que les gants à mailles n'étaient pas toujours bien lavés.

Selon l'Alliance de la Fonction publique du Canada, le syndicat représentant les inspecteurs du gouvernement, les ressources humaines seraient insuffisantes pour le travail à faire et un audit pourrait aider à régler la question. Un représentant syndical a expliqué au Comité que les superviseurs décourageaient les inspecteurs d'émettre des demandes d'actions correctives. Quand nous avons communiqué avec l'ACIA, on nous a dit que l'Agence s'occupait de cette question et les deux syndicats mentionnés plus tôt ont convenu que la situation s'améliorait.

La contamination aurait-elle pu être détectée plus tôt?

Selon le Comité, si XL Foods avait analysé ses données d'échantillonnage sur E. coli O157:H7 et avait réagi de façon adéquate à la PCA qui est survenue à la fin d'août, les produits contaminés auraient probablement pu être retenus à l'établissement de transformation.

De plus, un PASA robuste et bien géré aurait pu permettre d'éviter le problème de contamination en assurant un assainissement efficace et un système de rappels bien géré.

Enfin, le temps qu'il a fallu à l'entreprise pour fournir l'information requise a fait en sorte que beaucoup plus de produits contaminés ont atteint le marché, ce qui a donné lieu aux nombreuses extensions du rappel de produits.

Efficacité de la réponse de XL Foods Inc., de l'ACIA et des partenaires du secteur de la sécurité sanitaire des aliments

En plus d'examiner les événements qui ont conduit à la contamination, le Comité avait le mandat d'évaluer la réponse des intervenants suivants à la contamination : XL Foods Inc., ACIA et ses partenaires en matière de sécurité sanitaire des aliments.

Détection initiale et enquête

Le 4 septembre, l'ACIA a reçu la confirmation d'une contamination à E. coli O157:H7 dans des parures de boeuf échantillonnées le 29 août à l'établissement Ginger Beef Choice Ltd., à Calgary. L'Agence a lancé une enquête sur la salubrité des aliments à l'établissement et a déterminé que le produit cru provenait d'un établissement de Brooks, exploité par XL Foods Inc.

Ceux qui s'auto- réglementent empruntent plus facilement des raccourcis. [Traduction]

Doug O'Halloran
United Food and Commercial Workers

L'ACIA a demandé à Santé Canada (SC) de procéder à une évaluation des risques pour la santé. L'Agence s'est occupée du suivi à l'établissement de Brooks. (Le lendemain, SC annonçait qu'il n'y avait aucun risque pour la santé, puisqu'aucun des produits en cause préparés par l'établissement Ginger Beef n'était en distribution.)

Le 4 septembre, toujours, les inspecteurs du FSIS prévenaient l'Agence de la présence d'E. coli O157:H7 dans des parures de boeuf préparées par XL Foods qui avaient été échantillonnées le 30 août à la frontière américaine. Comme l'envoi en question avait été retenu à la frontière et qu'il était demeuré intact, l'ACIA a considéré que le produit n'avait pas été distribué au Canada.

Retards

Une fois l'enquête lancée par l'ACIA à l'établissement de Brooks, il a fallu six longs jours avant que XL Foods ne fournisse à l'Agence de l'information utile sur la distribution et l'identification des produits.

L'information d'abord communiquée à l'ACIA était codée et ne pouvait pas être utilisée par l'organisme de réglementation. Les renseignements concernant la distribution des produits étaient conservés par les services administratifs de l'entreprise, à l'extérieur de l'établissement, et ont mis du temps à parvenir jusqu'à celui-ci. L'entreprise n'a pas respecté la section du manuel du PASA portant sur les rappels, ce qui lui aurait permis d'obtenir les dossiers en temps utile. Pendant tout ce temps, des produits contaminés étaient vendus et consommés, exposant inutilement d'autres consommateurs à un risque de santé potentiellement grave.

Le personnel de l'ACIA à l'établissement a fait sa première demande d'information de façon verbale, ce qui a pu en atténuer le caractère urgent. De plus, comme elle était verbale, la demande a pu donner lieu à l'interprétation par l'entreprise. Même si la demande a été officialisée et mise par écrit le lendemain, le personnel de l'ACIA a reporté le délai de réception des données demandées à maintes reprises. Chaque jour qui passait avant que les produits contaminés ne soient rappelés permettait à Ceux-ci d'être acheminés un peu plus loin dans la chaîne d'approvisionnement et d'atteindre le panier alimentaire des consommateurs.

Les nombreuses demandes d'information que l'ACIA n'a pas priorisées n'ont fait qu'exacerber une situation difficile. Il se peut que le directeur de l'assurance de la qualité chez XL Foods ait été incertain de l'ordre de priorité à accorder aux demandes qui lui étaient faites ou encore qu'il se soit senti débordé par la quantité d'information à fournir. Il semble qu'il n'ait pas constitué d'équipe pour l'aider avec la tâche et qu'il était déterminé à s'occuper seul de ces demandes tout en continuant à accomplir ses tâches habituelles.

Par ailleurs, l'Agence n'a pas coordonné ses diverses demandes par l'entremise d'un seul représentant de l'ACIA. Par conséquent, la personne-ressource de l'établissement a reçu des demandes similaires de différentes personnes au sein de l'ACIA, dont le coordonnateur du Bureau de la salubrité et des rappels d'aliments, qui avait aussi besoin de cette information. Par souci d'équité envers l'Agence, mentionnons que XL Foods a continué d'ignorer un certain nombre de ces demandes répétées.

Quant aux nombreuses tentatives de l'administration centrale de l'entreprise de communiquer directement avec plusieurs cadres supérieurs de l'ACIA ou du bureau du ministre, celles-ci ont plutôt perturbé et entravé l'ensemble du processus.

Mesures prises concernant les produits à la frontière canado-américaine

Le 13 septembre, l'ACIA a suspendu l'admissibilité de XL Foods Inc. à expédier des produits aux États-Unis en raison d'une infraction liée au point d'entrée. L'Agence n'a pas interrompu la transformation ou la distribution des produits destinés au marché canadien. Étant donné que les produits positifs n'avaient pas été distribués, il n'y avait aucune preuve pour justifier un rappel du produit en distribution dans l'un ou l'autre des deux pays.

Le FSIS signalait un autre résultat positif le 24 septembre (dans un échantillon provenant d'un magasin de la Californie). Il s'agissait de boeuf en caisse de carton provenant de l'établissement de Brooks. Comme la bactérie se trouvait sur des coupes primaires de boeuf (ce qui est inhabituel), XL Foods a élargi son rappel, le 27 septembre, de manière à inclure dans les coupes primaires, les coupes de muscles entiers pour les dates concernées (24, 2729 août et 5 septembre). Le lendemain, 28 septembre, le FSIS a élargi son alerte de santé publique de manière à inclure tous les produits de boeuf (biftecks, rôtis, etc.) aux produits faisant l'objet d'un rappel.

Boeuf attendri mécaniquement

Le 18 septembre, les Services de santé de l'Alberta informaient le Ministère de la Santé de l'Alberta de quatre cas de maladie pour lesquels on avait retracé l'origine au boeuf attendri mécaniquement (BAM) dans un magasin Costco d'Edmonton. Dès que les Services de santé de l'Alberta ont avisé Costco de la situation, l'entreprise a mis fin à cette pratique dans son magasin d'Edmonton. Le 28 septembre, les Services de santé de l'Alberta ont demandé que tous les magasins Costco de l'Alberta cessent d'attendrir mécaniquement le boeuf.

Costco hésitait à élargir son moratoire sur le BAM pour deux raisons. Elle avait déjà lancé son propre rappel de produits du boeuf et celui-ci était plus étendu que les seuls produits préparés aux dates suspectes. De plus, elle attendrissait des biftecks depuis 1989, et n'avait jamais eu de problème de salubrité alimentaire associé à cette pratique. Après avoir discuté de la situation avec le médecin-hygiéniste en chef de la province, Costco a accepté de suspendre ses pratiques d'attendrissement dans tous ses magasins de l'Alberta. Quand elle a recommencé à attendrir mécaniquement ses produits de boeuf, Costco a indiqué sur l'étiquette des produits qu'il s'agissait de BAM, rappelant aux consommateurs de bien cuire ces produits.

Les Services de santé de l'Alberta ont été incapables de déterminer si la contamination résultait du procédé d'attendrissement de la viande chez Costco ou d'une contamination croisée provenant de boeuf haché produit par XL Foods et se retrouvant dans les stocks du détaillant.

Activités de XL Foods Inc. et de l'ACIA dans le cadre du rappel

Le fait que l'entreprise n'ait pas nommé de porte-parole témoigne d'un manquement à ses responsabilités d'entreprise, ce qui a beaucoup aggravé le problème. Peut-être l'entreprise a-t-elle considéré que parce qu'elle ne produisait pas sa propre marque, elle n'avait pas de marque d'entreprise à protéger.

Si XL Foods n'est pas allée au-devant des consommateurs, ses cadres supérieurs ont communiqué avec un certain nombre de clients importants, bien que pas avec tous. Ils ont expliqué que leur décision de rappeler les produits visait tout simplement à faire valoir leur engagement envers la sécurité sanitaire des aliments, et qu'ils étaient convaincus qu'il n'y avait pas de problème de contamination grave ou profondément enraciné. Le Conseil canadien du commerce de détail (CCCD) trouvait que XL Foods continuait à minimiser la gravité de la situation.

Pendant une période de contamination accrue, je pense que les établissements devraient retirer les coupes primaires en plus des parures de la chaîne de transformation des produits crus. [Traduction]

Dre Angie Siemens, Cargill Meat Solutions

L'entreprise a élargi son rappel de manière à y inclure les coupes primaires, même si l'ACIA n'avait pas demandé à SC de procéder à une évaluation des risques pour la santé. L'Agence a soutenu les mesures prises par l'entreprise.

Sur les quelques milliers de livres de viande retenus et échantillonnés par l'ACIA, seuls quatre échantillons ont donné un résultat présumé positif. L'ACIA n'a pas imposé de mesures sur le sort à réserver au reste du produit non contaminé. XL Foods a jugé que le produit était maintenant trop vieux pour être mis en marché et a plutôt choisi de tout envoyer à l'enfouissement.

Le Conseil des viandes du Canada (CVC) n'était pas d'accord avec la décision ultérieure de XL Foods d'élargir le rappel aux coupes de muscles entiers produites au cours des cinq journées de production en cause.

En effet, le CVC demeure préoccupé à l'idée d'inclure les coupes primaires dans de futurs rappels, ce qui augmenterait considérablement la quantité de produits à cuire, à équarrir ou à envoyer à l'enfouissement. On considère en général que les coupes de muscles entiers sont moins susceptibles à la contamination que les produits hachés. Comme l'a clairement fait ressortir le rappel du boeuf produit par XL Foods, notre capacité de cuire, d'équarrir ou d'envoyer du boeuf contaminé à l'enfouissement ne suffit pas lorsqu'il s'agit de grandes quantités. Les photos de milliers de livres de boeuf déplacées au bulldozer vers un site d'enfouissement ont scandalisé le public. Outre l'indignation devant une telle quantité de produit gaspillé, le CVC s'est dit préoccupé à l'idée que l'inclusion des coupes de muscles entiers dans de futurs rappels de boeuf pourrait ébranler la confiance des consommateurs à l'égard de la salubrité la viande, ce qui, de l'avis du Comité, fait ressortir une fois de plus l'importance de développer une solide culture de la salubrité des aliments et d'y adhérer pour prévenir d'autres rappels de grande envergure.

Gouvernance en matière de salubrité des aliments et gestion des incidents

Le Comité considère que, de façon générale, la gouvernance en matière de salubrité des aliments et la gestion de l'événement ont été satisfaisantes. Dans l'ensemble, les organisations fédérales (ACIA, ASPC et SC) entretenaient de bonnes relations avec la province de l'Alberta.

Celles ci pourraient toutefois être renforcées. En effet, il y a eu un manque de communication lorsque l'ASPC a diffusé des renseignements de laboratoire, le samedi d'une longue fin de semaine, sans avoir préalablement consulté son partenaire provincial, le ministère de la Santé de l'Alberta. Même s'il s'agissait d'importants renseignements et que leur diffusion n'a pas eu de répercussions sur l'enquête concernant l'éclosion, ils ont grandement attiré l'attention des médias, alors que leur diffusion aurait bien pu attendre à mardi.

L'ACIA a rapidement émis un ARS; cependant, l'Agence, de son propre aveu, a mis du temps à publier d'autres renseignements importants. Le Comité a appris que les procédures d'approbation de trois organisations fédérales ont souvent contribué aux retards.

Communications avec le public

L'élargissement des rappels provenant du même établissement a semé la confusion chez le public, augmenté les préoccupations par rapport à la sécurité sanitaire des aliments en général et, au bout du compte, a créé un effet de lassitude à l'égard des rappels.

Avec les avis de danger pour la santé souvent répétés par l'ACIA, les consommateurs ont eu l'impression que le problème de contamination persistait ou s'aggravait, ce qui, encore une fois, n'a que miné la confiance du public dans le système de sécurité sanitaire des aliments.

Le public a eu l'impression de recevoir des renseignements contradictoires sur le nombre de cas de maladie attribuables à la contamination. Quant à l'ASPC, elle pensait que seuls les cas d'E. coli O157:H7 confirmés en laboratoire devaient être signalés au public, alors que les Services de santé de l'Alberta se fiaient également au lien épidémiologique. Le fait que ces deux organisations n'aient pas pu s'entendre rapidement sur la définition d'un cas (c'est-à-dire données épidémiologiques ou données de laboratoire seulement) a également ajouté à la confusion et pourrait entraîner une perte de confiance des consommateurs encore plus importante à l'égard du système de sécurité sanitaire des aliments.

Un détaillant a expliqué qu'à un certain moment durant le rappel, l'ACIA disait aux consommateurs de jeter leurs conserves de sauce à spaghetti contenant de la viande hachée (lesquelles ne présentaient aucun risque), alors que les détaillants affirmaient que ces produits étaient sécuritaires, puisqu'ils étaient entièrement cuits. Il peut s'agir là d'un autre exemple de piètre communication, étant donné que l'ACIA soutient qu'elle faisait uniquement référence à la sauce que les consommateurs auraient eux-mêmes préparée et qui aurait pu contenir du boeuf haché contaminé, et non aux produits en conserve.

Communications avec les intervenants

Plusieurs des intervenants clés dans la chaîne d'approvisionnement alimentaire touchés par ce rappel ont exprimé la même déception. Ils ont vraiment eu l'impression de ne pas être traités comme des partenaires dans la gestion de l'événement.

Bien qu'elle ait fait preuve de diligence en téléphonant chaque jour aux détaillants, l'ACIA était réticente à communiquer des renseignements qui n'avaient pas encore été annoncés publiquement.

Par conséquent, les intervenants n'en apprenaient guère plus, lors de ces échanges, que ce qui était déjà du domaine public. Lorsque les détaillants ont formulé des demandes d'information précises, l'ACIA leur a dit de consulter son site Web. Par ailleurs, les différents partenaires fédéraux dans le domaine de la salubrité des aliments n'étaient pas toujours représentés lors de ces appels téléphoniques. Un représentant de l'ASPC participait à l'occasion alors que personne de Santé Canada n'y participait. Un des intervenants, qui avait des questions relatives à la santé, a été prié de les envoyer par écrit à l'Agence qui les acheminerait au représentant approprié.

Très tôt, Costco a assumé ses responsabilités d'entreprise en collaborant entièrement avec les autorités en matière de sécurité sanitaire des aliments. De fait, quand XL Foods a communiqué avec les représentants du magasin pour les informer de la présence de boeuf haché contaminé à la frontière américaine, Costco a immédiatement lancé son propre protocole de rappel, et ce, deux ou trois jours avant le premier rappel du transformateur.

Il y a eu un malentendu avec le Bureau de la salubrité et des rappels d'aliments; Costco n'avait pas été informée, au préalable, de la décision du Bureau de procéder au rappel du boeuf vendu dans un entrepôt Costco d'Edmonton. Le Bureau de la salubrité et des rappels d'aliments n'a pas suivi le protocole voulu. [Traduction]

Costco

Malgré le comportement responsable de Costco, les Services de santé de l'Alberta ont diffusé des renseignements sur le rappel, citant le nom du magasin, sans en aviser au préalable le détaillant. Costco n'a pas pu aviser ses clients, qui l'ont également appris des médias. Le détaillant aurait pu informer ses clients rapidement du rappel imminent, grâce aux renseignements pertinents dont il dispose sur ses membres et leurs achats. L'ACIA a reconnu plus tard que son Bureau de la salubrité et du rappel des aliments était l'organisme responsable d'informer le détaillant de l'annonce imminente, mais qu'il ne l'avait pas fait. En raison de l'heure tardive et du décalage horaire, l'Agence n'avait pas été en mesure de contacter le siège social de Costco à l'avance. Le Bureau de la salubrité et du rappel des aliments a émis l'ARS et avisé le siège social de Costco le lendemain matin.

Des intervenants, comme le Conseil canadien du commerce de détail (CCCD), ont demandé que l'ACIA leur permette au moins d'écouter les conversations lorsqu'elle téléphonait aux médias pour leur communiquer des informations techniques. Ils se disaient qu'ils pourraient ainsi transmettre plus rapidement des renseignements importants à leurs clients et à leurs membres. L'ACIA n'a pas répondu à cette demande.

L'information que Costco a fournie à l'ACIA a été utile pour le rappel, puisque le détaillant a pu répondre rapidement. Étant donné sa réponse rapide, son programme d'adhésion et la traçabilité, Costco a été mise en désavantage en étant à l'avant plan dans les médias et l'actualité. [Traduction]

Costco

Le CCCD voulait aussi rassurer les clients, confirmer que les détaillants prenaient leurs responsabilités au sérieux et expliquer que les consommateurs pouvaient faire leurs achats en toute confiance.

L'Agence a insisté sur la nécessité de confirmer l'information qu'elle recevait avant de la diffuser. Selon certains détaillants, même une approximation leur aurait été plus utile que de ne pas avoir de données.

Certains intervenants comme le Conseil des viandes du Canada, le Conseil canadien du commerce de détail et la Canadian Cattlemen's Association, jouent des rôles très directs dans ce type d'activité et peuvent réagir rapidement et de façon efficace à un événement comme un rappel, s'ils comprennent bien la situation.

Pour pouvoir agir, les équipes de gestion des problèmes du CCCD ont toutefois besoin de renseignements complets et exacts de l'ACIA, et ce, le plus rapidement possible. Selon le CCCD, même un préavis de quelques heures seulement peut être utile. Les détaillants peuvent, en effet, enlever des produits des rayons en moins de deux heures, limitant ainsi l'exposition des consommateurs aux produits contaminés. Le CCCD n'a pas de plan établi pour intervenir dans ce genre de situation avec les détaillants membres. De même, le CCCD et l'ACIA n'ont pas élaboré de plan d'action pour faire face à ce type de situation.

À leur tour, les détaillants peuvent fournir une rétroaction précieuse à l'ACIA sur le quand, le comment et le combien de produits ont été enlevés.

Le peu d'intérêt manifesté par XL Foods à l'égard du problème a déconcerté les intervenants. D'une part, l'ACIA qui émet l'un après l'autre des avis de danger pour la santé concernant le rappel élargi des produits de boeuf et, d'autre part, le transformateur qui minimise la gravité de la situation.

Un intervenant s'est dit préoccupé par la progression constante de l'ampleur du rappel. Il avait l'impression que la diffusion graduelle d'information laissait supposer que le problème était encore pire.

Il faut toutefois reconnaître que la majorité des produits ont été identifiés tôt dans le processus du rappel, et que les grands détaillants d'aliments peuvent retirer des produits de leurs rayons rapidement. Il pourrait falloir beaucoup plus de temps, cependant, pour joindre les petits détaillants et retracer le reste des produits. Malgré tout, les avis de danger pour la santé ne sont diffusés qu'au besoin, et en général ils concernent un nombre de plus en plus restreint de produits.

Selon les intervenants, l'ACIA aurait dû faire preuve de plus de transparence sur ses raisons de suspendre le permis de l'établissement de transformation. Il n'était pas évident pour les intervenants de comprendre ce qu'ils devaient faire avec le boeuf déjà transformé (c'est-à-dire entre le 5 et le 27 septembre, et à d'autres dates). Cependant, il n'y avait pas de raisons d'ordre réglementaire pour retenir le produit.

Les producteurs de boeuf auraient aimé obtenir des informations qui les auraient aidés à prendre des décisions éclairées concernant leurs stocks, comme l'achat de bovins de remplacement, mais ils n'en ont reçu aucune.

Quant à Costco, elle a pris une approche préventive en retirant tous les produits transformés par XL Foods avant la fermeture de l'établissement de transformation, le 27 septembre.

Un des intervenants s'est plaint de l'absence d'une personne-ressource du gouvernement à qui il aurait pu s'adresser pour obtenir des renseignements sur la santé publique. Pendant un certain temps, au début, ses messages téléphoniques sont restés sans réponse. Dès qu'un représentant a été nommé à cette fonction, il a toutefois obtenu des réponses très utiles.

Aspects positifs

Le système PulseNet exploité par l'ASPC a fourni un forum efficace pour les échanges d'information entre les laboratoires. Ces communications ont à leur tour permis de relier, en temps utile, les maladies des personnes affectées aux produits de boeuf contaminés provenant de XL Foods et de Costco.

L'activation rapide de l'Équipe nationale d'intervention d'urgence (ENIU), qui comprend des membres clés d'organisations de l'Ouest et de l'Administration centrale du gouvernement fédéral, a été un facteur essentiel dans l'efficacité de la réaction au problème.

La consignation des données par l'ACIA tout au long de l'incident a été rigoureuse et bien organisée.

Malgré certaines lacunes, les communications entre les autorités provinciales et fédérales de santé publique ont, dans l'ensemble, été efficaces.

L'équipe d'enquête des Services de santé de l'Alberta a rapidement établi le lien entre les cas de maladie humaine et le procédé d'AMB utilisé au magasin Costco (North Costco) près d'Edmonton. Avec la collaboration de la direction de Costco, les Services de santé de l'Alberta ont pu agir rapidement pour réduire le plus possible l'exposition du public à la menace, et pour informer l'ACIA et les autres provinces et territoires du problème lié à l'AMB.

Les échanges entre l'ACIA, Santé Canada et l'ASPC étaient ouverts et constructifs.

7 – L'hypothèse de travail du Comité sur ce qui s'est passé

Même si le Comité n'est pas en mesure de fournir une version exacte du déroulement des incidents spécifiques, nous sommes en mesure, d'après les faits disponibles, de spéculer sur ce qui s'est passé. La présente section de notre examen présente la séquence des incidents la plus probable à l'établissement de Brooks.

Il est probable qu'à un certain moment avant les dates de production notées, un animal fortement contaminé par E. coli O157:H7 soit entré dans l'établissement. Il se peut qu'il ait été un super-excréteur libérant de grandes quantités du pathogène dans l'environnement. Peut-être que la carcasse n'a pas été adéquatement décontaminée ou que le nombre de bactéries présentes ont simplement envahi le système de transformation. Plusieurs pratiques exemplaires et interventions avant l'abattage auraient pu être utilisées pour réduire le niveau de contamination ayant atteint l'établissement; ces pratiques et interventions ont déjà été définies dans le présent examen. Lors de nos discussions avec les membres d'associations de producteurs, on nous a dit que peu d'interventions avant l'abattage sont appliquées systématiquement au Canada.

Lorsque la carcasse contaminée s'est déplacée dans l'établissement, les bactéries se sont logées à l'intérieur ou à la surface d'une pièce d'équipement dans l'établissement. Si cette pièce d'équipement avait été adéquatement assainie, la contamination n'aurait pu toucher que la production de cette journée-là. Le Comité a appris que l'inspection des procédures d'assainissement avant la mise en marche de l'établissement n'était effectuée au hasard que deux fois par semaine. Il semble que l'assainissement de l'équipement était inadéquat. Par exemple, et comme indiqué dans le présent examen, l'équipe de l'ACIA chargée de l'examen en profondeur a rapidement remarqué que 12 des 100 buses du pasteurisateur étaient obstruées. La première des multiples demandes de mesures correctives découlant d'une tâche d'évaluation de l'hygiène et de l'entretien du Système de vérification de la conformité (SVC) a été émise dès juin 2012. Le Comité est d'avis que l'entretien et l'assainissement de l'équipement étaient hautement problématiques à l'établissement.

Un clone unique d'E. coli O157:H7 identifié plus tard laisse croire qu'il y a une seule source ponctuelle de contamination. Comme les flancs de boeuf continuaient à passer par cette pièce d'équipement, ils ont également été contaminés de façon sporadique pendant les jours de production subséquents.

Le fait que l'entreprise n'ait pas prêté attention à l'augmentation de tests positifs pour E. coli O157:H7 pour des parures de boeuf a eu plusieurs conséquences; elle n'a pas détecté une période de contamination accrue (PCA), elle n'a pas regroupé le produit de façon adéquate, elle a laissé passer des produits contaminés, et ces derniers ont quitté l'établissement. De plus, comme le personnel de l'établissement n'examinait pas les données d'échantillonnage, la PCA n'a pas été détectée. Par conséquent, il n'y a pas eu de tentative pour déterminer la source, et la contamination s'est poursuivie sans être repérée jusqu'à être détectée à l'extérieur de l'établissement, à Ginger Beef Choice Ltd. et à la frontière américaine.

De plus, le Comité pense que l'échantillonneur N60 utilisé par l'établissement pour analyser les produits afin de dépister la contamination n'a peut être pas été submergé assez profondément dans le contenant combo (c.-à-d., une grande cuve remplie de parures de boeuf) et qu'il n'a possiblement pas détecté une partie de la contamination externe des parures. Le Système d'analyse des risques et de maîtrise des points critiques de XL Foods n'a pas été appliqué ou géré de façon adéquate. Cela est prouvé par l'absence de documentation détaillée, les incohérences dans les analyses des tendances, une tenue inadéquate des registres sur les processus de surveillance et de validation et sur l'entretien de l'équipement, un échantillonnage non uniforme, etc. Les vérifications annuelles de la qualité des activités d'inspection (un composant du Système de gestion de la qualité de l'ACIA) ont indiqué que les inspections n'étaient pas effectuées selon un calendrier régulier.

Une fois E. coli O157:H7 identifié, il était essentiel d'établir les dates de production et de connaître rapidement la distribution des produits contaminés. Malheureusement, les renseignements initialement reçus de l'entreprise par les représentants de l'ACIA étaient codés. De plus, la clé de ce code se trouvait au siège de l'entreprise, à Edmonton (et non à l'établissement). Comme une grande partie de l'information remise aux représentants de l'ACIA était en format papier, ils ont dû éplucher manuellement les dossiers pour trouver des réponses aux questions sur la distribution, qui étaient posées sans arrêt à ce moment.

Le délai de six jours pour fournir cette information (délai pendant lequel l'établissement était toujours en activité et pendant lequel aucune source n'avait été déterminée) signifie que le produit contaminé continuait à être produit à l'établissement et à être expédié. Certains de ces produits allaient être encore transformés par des transformateurs secondaires, voire tertiaires, en divers produits du boeuf, d'où la difficulté à les recenser et à déterminer leur distribution.

L'ACIA s'est rapidement rendu compte que cette situation avait le potentiel de se transformer en incident majeur, et elle a mis sur pied une équipe d'examen approfondi pour évaluer tous les protocoles et procédures de laboratoire et de l'établissement. L'enquête de cette équipe a révélé plusieurs problèmes, tels que décrits dans cet examen.

8 – Recommandations du Comité

À la lumière des constatations présentées dans les chapitres précédents, le Comité a émis plusieurs recommandations qui, nous croyons, permettront de renforcer le système de salubrité des aliments. Elles sont présentées sous les thèmes indiqués dans notre cadre de référence (dont on peut trouver une copie dans l'Annexe 1 du présent rapport). Une liste numérotée de ces mêmes recommandations se trouve à la fin du présent chapitre.

Renforcer les stratégies de prévention et la surveillance réglementaire

1. Une solide culture de la salubrité des aliments doit être implantée dans l'établissement de transformation, et elle doit être adoptée autant par le personnel de l'établissement que par celui de l'Agence canadienne d'inspection des aliments (ACIA ou Agence); et ce, à tous les niveaux.

Le rapport Weatherill contenait un certain nombre de recommandations connexes : les entreprises de transformation de viande doivent accepter une responsabilité pour faire en sorte que les principes de salubrité des aliments soient pleinement intégrés à tous les niveaux de leur entreprise; les entreprises de transformation de viande doivent signaler les problèmes de salubrité des aliments au personnel de l'ACIA; l'ACIA doit encourager l'esprit d'initiative et l'imputabilité parmi son personnel d'inspection.

Pour ce faire, l'importance de la salubrité des aliments doit être une valeur partagée à tous les niveaux de l'organisation comme étant la priorité absolue. Tous les employés dont les efforts mènent à l'instauration d'une solide culture de la salubrité des aliments devraient être reconnus.

L'ACIA doit aussi favoriser une solide culture de la salubrité des aliments parmi les employés, qui doivent être encouragés à prendre l'initiative dès que des problèmes potentiels de salubrité des aliments sont établis.

Si le personnel de l'établissement détecte des problèmes qui pourraient nuire à la salubrité des aliments, il doit pouvoir les signaler à un superviseur.

La gestion de l'établissement doit aussi reconnaître l'importance de former ses employés sur les principes de la salubrité des aliments, ainsi que d'offrir des cours de recyclage sur l'hygiène, l'assainissement de l'établissement, et les domaines connexes qui ont été déterminés comme problématiques.

2. Il faut mettre davantage l'accent sur la formation et l'apprentissage permanent du personnel d'inspection de l'ACIA.

L'ACIA devrait améliorer l'aide à l'éducation pour tous les inspecteurs pour les cours sur le Système de vérification de la conformité (SVC) et sur la salubrité des aliments, entre autres, sur une base continue.

L'ACIA devrait évaluer ses méthodes de formation des inspecteurs de la salubrité des aliments pour maximiser l'efficacité de la formation, minimiser les coûts et fournir des mécanismes de contrôle appropriés pour assurer la compétence des inspecteurs.

3. Les inspecteurs devraient consacrer moins de temps à l'examen pathologique des échantillons et plus de temps à se former sur les protocoles qui ont le maximum d'impact sur la salubrité des aliments.

Pour améliorer l'efficacité des inspecteurs, l'ACIA devrait évaluer leurs tâches spécifiques, dans le but d'évaluer l'impact direct de ces tâches sur la salubrité des aliments. Plus d'efforts devraient être alloués à l'évaluation des tendances, et à aider les employés d'établissement à trouver la source quand une contamination est détectée. Ils devraient aussi passer plus de temps à évaluer la rigueur du nettoyage et de l'assainissement avant le début des quarts de travail.

4. Le ministre de la Santé devrait évaluer l'efficacité des activités de l'Agence relativement à son programme des viandes.

Le paragraphe 11(4) de la Loi sur l'Agence canadienne d'inspection des aliments de 1997 indique que « […] le ministre de la Santé est chargé de l'élaboration des politiques et des normes relatives à la salubrité et à la valeur nutritive des aliments vendus au Canada et de l'évaluation de l'efficacité des activités de l'Agence relativement à la salubrité des aliments. »

Le ministre de la Santé n'a toujours pas effectué d'évaluation du programme des viandes de l'Agence.

5. L'ACIA doit mettre en application ses responsabilités de surveillance à l'établissement.

Des exemples de ces responsabilités comprennent, entre autres :

  • Les procédures de simulation de rappel doivent être décrites dans le Programme d'amélioration de la salubrité des aliments (PASA) de l'établissement de transformation (exigence existante) et elles doivent être pratiquées régulièrement avec le personnel de l'ACIA pour veiller à ce que l'établissement soit bien préparé en cas de rappel.
  • Tel que requis par le PASA, en cas de rappel l'établissement doit fournir à l'Agence les dossiers de distribution pour les produits rappelés. Ces dossiers doivent être complets et dans un format accessible.
  • De plus, conformément au PASA, l'établissement doit inclure toutes ses procédures d'exploitation uniformisées et ses bonnes pratiques de fabrication dans son propre plan de salubrité des aliments.

Le rapport Weatherill recommandait que Santé Canada effectue l'approbation accélérée des technologies qui contribuent à la salubrité des aliments.

6. L'ACIA et Santé Canada (SC) devraient continuer d'accélérer l'approbation des interventions : surtout celles qui sont approuvées et couramment pratiquées par nos partenaires commerciaux.

L'approbation rapide des demandes d'interventions après l'abattage (p. ex., collaboration entre SC et l'ACIA) aidera à placer notre industrie de transformation sur un pied d'égalité avec notre principal partenaire commercial, les États-Unis. Il est recommandé que ces interventions soient axées sur les résultats au lieu d'être normatives.

7. Bien qu'elle n'ait que des compétences limitées dans ce domaine, l'ACIA devrait s'employer à resserrer les exigences du plan des programmes préalables de l'établissement concernant l'achat de bétail.

Cela pourrait comprendre, par exemple, l'exigence que les animaux soient amenés à l'établissement avec un minimum d'étiquettes, qu'ils soient soumis à une manipulation minimale dans les parcs, etc.

8. SC doit terminer son évaluation des risques du boeuf attendri mécaniquement le plus tôt possible, et faire connaître ses propres recommandations quant à la manipulation du produit.

Le ministère fédéral a émis une demande ouverte pour des données scientifiques sur ce sujet en décembre 2012, laquelle a pris fin le 20 janvier 2013.

9. Tous les principaux intervenants (les gouvernements comme l'industrie) devraient travailler avec le milieu universitaire pour encourager la poursuite de la recherche sur les interventions avant l'abattage qui pourraient aider à réduire la prévalence d'E. coli O157:H7 dans les animaux destinés à l'alimentation.

Le premier endroit où appliquer les stratégies de prévention est à la ferme. Il y a différents points de vue sur la gamme des interventions disponibles : certaines sont considérées plus efficaces que d'autres. Les bénéfices d'une intervention efficace dépassent largement la salubrité du boeuf. En effet, E. coli (comme O157:H7) producteur de shigatoxines cause aussi de la contamination environnementale.

Même si les maladies humaines associées à la contamination par E. coli O157:H7 sont, tel que prouvé par des données récentes, plus fréquentes après la consommation de produits autres que la viande, sa cause trouve son origine d'E. coli O157:H7 provenant d'animaux.

Certaines de ces recherches pourraient inclure :

  • Comprendre les facteurs de risques qui contribuent à ce qu'un animal devienne un « super-excréteur »;
  • études de terrain pour déterminer l'efficacité de la vaccination pour atténuer la contamination et les PCA dans l'établissement de transformation;
  • les bénéfices relatifs des autres interventions potentielles, comme le traitement bactériophage des animaux vivants et des peaux, l'utilisation de probiotiques, l'ajout de chlorates à l'eau potable, et donner des fourragères seulement les jours avant l'abattage.

10. L'ACIA devrait adopter un seuil initial de 5 % pour E. coli O157:H7 dans les parures de boeuf, à partir duquel les inspecteurs renforceraient leurs activités d'inspection et évalueraient de plus près la question.

Les activités renforcées pourraient comprendre une évaluation complète du plan d'analyse des risques et maîtrise des points critiques (HACCP) de l'établissement. La question des PCA et du regroupement pourrait être abordée en vertu de la section 3.2.8, Mesures de contrôle du processus, du manuel du programme d'amélioration de la salubrité des aliments.

11. L'industrie du boeuf devrait soumettre une proposition à SC pour qu'il approuve l'irradiation en tant qu'intervention efficace en matière de salubrité alimentaire. SC devrait étudier rapidement la demande.

Même si des consultations publiques pourraient être requises, d'importantes recherches ont déjà été réalisées.

12. L'ACIA devrait étendre la portée des analyses de contamination pour inclure E. coli non-O157:H7 STEC et établir une base de référence sur sa prévalence dans le boeuf.

Pour le moment, l'incidence des maladies humaines associées aux STEC est principalement liée à E. coli O157:H7; toutefois, la surveillance d'E. coli non-O157:H7 STEC aidera à établir les tendances futures, et aidera les autorités de santé publique dans les enquêtes sur les maladies d'origine alimentaire.

13. L'ACIA doit exiger que les établissements de transformation consignent les critères qu'ils appliquent pour définir une PCA. Si une PCA se produit, l'établissement doit effectuer une analyse de la source et la soumettre aux inspecteurs de l'ACIA. Le personnel de l'Agence doit être certain que les mesures correctives proposées par l'établissement atténueront le risque.

Le Comité est d'avis que si cela avait été fait dans le cas de XL Foods, la distribution du produit contaminé aurait été minimisée ou évitée.

Les employés d'établissement doivent aussi distribuer les rapports des analyses de tendances régulièrement avec les inspecteurs de l'ACIA, et agir rapidement lorsqu'une PCA est établie.

14. Durant la saison d'excrétion élevée de STEC, l'ACIA doit exercer une vigilance accrue en augmentant l'échantillonnage et les essais de vérification utilisés par ses inspecteurs.

Il y a un caractère saisonnier clairement démontré associé à l'excrétion d'E. coli O157:H7 chez les bovins. Les saisons pendant lesquelles il y a une plus forte prévalence du pathogène devraient faire l'objet d'une plus grande vigilance.

Renforcer la surveillance et l'analyse des tendances

15. L'ACIA devrait exiger que l'analyse des données (p. ex, analyse des données, contrôle du processus) soit effectuée à une fréquence qui concorde avec les protocoles de l'établissement et que, en cas de PCA, l'Agence soit avisée immédiatement.

Si cela avait été fait dans le cas de XL Foods, la distribution de produit contaminé aurait été minimisée ou évitée.

16. Les inspecteurs de l'ACIA doivent effectuer les tâches du Système de vérification de la conformité (SVC) avec la régularité indiquée dans l'outil, pour veiller à ce que les processus de conformité aux règlements fonctionnent.

Le SVC est un outil précieux et reconnu pour évaluer l'efficacité des mesures de contrôle de la salubrité des aliments d'un établissement, mais il doit être appliqué de façon uniforme. Les simulations de rappel sont une composante intégrale des mesures de contrôle; dans le cas de XL Foods, l'entreprise a accordé un minimum d'effort dans ce protocole. Si les inspecteurs de l'ACIA avaient utilisé l'outil de SVC correctement, ils auraient exigé de l'établissement qu'il prenne des mesures correctives.

17. L'ACIA devrait exiger des inspecteurs qu'ils adaptent la fréquence et la rigueur des inspections sanitaires des établissements en fonction des résultats qu'ils obtiennent. Ces évaluations devraient se faire surtout avant la mise en marche, pour veiller à ce que les protocoles de nettoyage soient adéquats.

Dans le cas de XL Foods, les inspections n'étaient pas menées souvent (au hasard, deux fois par semaine). Des inspections plus fréquentes aideraient à réduire le risque de contamination causé par de l'équipement mal nettoyé. Tel qu'indiqué, le Comité croit que le génotype spécifique d'E. coli O157:H7 identifié en laboratoire dans ce cas précis suggère que l'équipement n'a pas été nettoyé et assaini de façon adéquate.

Renforcer la gestion des incidents et l'intervention en cas de rappel

18. L'ACIA doit exiger que le transformateur garde des renseignements sur l'étiquetage des viandes et sur la distribution à l'établissement et dans un format accessible.

Cette exigence est déjà définie dans le manuel du programme d'amélioration de la salubrité des aliments pour permettre à l'ACIA d'émettre rapidement et avec précision des avis de danger pour la santé concernant des produits contaminés. (Même si dans le cas de XL Foods, les renseignements sur l'étiquetage étaient à l'établissement, ils n'étaient pas accessibles; les renseignements sur la distribution ne se trouvaient pas sur le site.) Chaque jour où la documentation essentielle restait inaccessible a permis au produit contaminé d'avancer encore plus loin dans la chaîne d'approvisionnement. La détermination rapide de l'origine du produit contaminé ainsi que de sa distribution aurait aidé à réduire les extensions de rappel.

19. En cas de rappel, l'ACIA devrait expliquer au public et afficher sur son site Web que d'autres rappels pourraient être nécessaires une fois que tous les produits des premiers jours de production auront été retracés dans les canaux de distribution.

Cela donnerait une occasion à l'Agence d'informer le public sur la façon dont les rappels sont effectués, ainsi que ce à quoi il faut s'attendre. Les risques réduits associés à l'extension des rappels doivent aussi être mis en contexte (p. ex., les rappels précoces permettent de rattraper la plus grande quantité de produits potentiellement contaminés et ils ont donc le plus grand impact sur la réduction des risques pour la santé). En fournissant ce contexte supplémentaire aux consommateurs, on devrait non seulement prévenir la lassitude face aux rappels, mais aussi favoriser une plus grande confiance envers le système national de salubrité des aliments.

20. L'ACIA devrait améliorer la lisibilité des avis de risque pour la santé (ARS).

Le format actuel des avis de risque pour la santé est long et difficile à comprendre. Les rappels devraient être plus concis et plus faciles à lire, ce qui les rendrait plus utiles pour les consommateurs.

21. L'ACIA devrait s'assurer de la présence d'un expert technique ainsi que d'un agent national de liaison au sein de l'Équipe nationale d'intervention d'urgence pour intervenir auprès des médias et des autres intervenants.

Les médias tiennent un rôle central dans la diffusion d'information aux consommateurs. L'agent doit être en mesure de répondre à des questions techniques pour que les médias puissent brosser un tableau complet de la situation pour les consommateurs. Dans le cas de XL Foods, l'Agence a raté l'occasion de fournir aux médias, et donc au public, de l'information précieuse sur le rappel. La communication des risques est une compétence importante et l'Agence doit s'assurer que ceux qui traitent avec les médias soient formés à cette discipline.

Plusieurs questions des intervenants sont restées sans réponse, soit parce que l'agent national de liaison n'avait pas l'expertise technique pour y répondre, soit parce qu'il n'était pas disponible pour répondre à leurs questions urgentes.

22. L'ACIA devrait poursuivre l'élaboration d'ententes de confidentialité avec des intervenants clés dès maintenant (avant le prochain rappel) pour permettre un échange ouvert et rapide de l'information importante.

Les principaux intervenants peuvent être des partenaires très efficaces pour la salubrité des aliments, surtout dans le cas d'un rappel. En revanche, ils ont besoin de l'information rapidement pour pouvoir contribuer avec succès au processus. De plus, d'un point de vue financier, l'absence d'information en temps opportun pour l'industrie et les autres intervenants, comme la Canadian Cattlemen's Association (CCA) et le Conseil canadien du commerce de détail (CCCD), a causé des délais et des pertes financières inutiles. (L'ACIA a créé un précédent pour cette pratique lors de la crise de l'encéphalopathie spongiforme bovine de 2003.)

23. L'ACIA devrait fournir des communiqués de presse en suspens aux principaux intervenants, et leur accorder le statut d'observateur pour les séances d'information technique à l'intention des médias.

Il est important que les intervenants soient en position de fournir aux consommateurs et aux médias des réponses éclairées. Ils ne peuvent le faire que s'ils sont eux-mêmes informés à temps.

24. Durant les rappels, les représentants de SC et de l'ASPC devraient assister aux conférences téléphoniques quotidiennes de l'ACIA avec les intervenants ainsi qu'à toute séance d'information technique qu'elle donne aux médias.

Un certain nombre d'intervenants avaient des questions spécifiques pour ces organismes fédéraux, mais elles recevaient rarement des réponses puisque les représentants appropriés n'étaient pas toujours présents.

25. Les partenaires de la santé publique fédéraux, provinciaux et territoriaux doivent collaborer en priorité pour élaborer des définitions mutuellement acceptables, ainsi que des messages pour les expliquer.

Il y avait de la confusion dans la définition de « cas », ainsi que dans l'utilisation de termes tels que « récupéré » et « récupération ». En cas de rappel, il est important que le public voie que les autorités sanitaires sont en parfait accord.

26. Si une contamination mène à un rappel, l'ACIA doit immédiatement faire une demande officielle par écrit à l'établissement pour obtenir l'information sur l'étiquetage et la distribution du produit soupçonné. Toutes les demandes subséquentes en lien avec le rappel en question devraient être prioritaires et être adressées au coordonnateur des rappels de l'établissement.

Une demande écrite souligne le caractère urgent de la demande de renseignements. Pour éviter toute confusion possible, toutes les demandes à l'établissement devraient être acheminées à une seule personne-ressource (en général le vétérinaire en chef) et adéquatement priorisées.

Renforcer la communication avec le public et les intervenants en ce qui concerne la diffusion de messages sur la salubrité des aliments

27. Les partenaires en matière de salubrité des aliments du gouvernement doivent parvenir à un accord à propos de ce qu'ils communiquent, et de qui communique les renseignements.

Cela devrait être planifié avant tout incident dans l'intérêt du public en général. Les partenaires devraient réaffirmer leur engagement envers le Protocole canadien d'intervention lors de toxi-infection d'origine alimentaire. Une observation majeure pour l'éclosion de Listeria s'est répétée lors du rappel de XL Foods : soit un public confus. Les consommateurs recevaient des renseignements contradictoires de la part des organismes gouvernementaux.

28. Les partenaires fédéraux en matière de salubrité des aliments (ACIA, SC et ASPC) doivent établir un processus d'approbation accélérée pour permettre des communications rapides durant une éclosion nationale de maladie d'origine alimentaire.

Le Comité a été mis au fait par un certain nombre de sources que, en plus des avis de risques pour la santé émis par l'ACIA, l'information importante autant pour les intervenants que pour le public était diffusée lentement. L'angoisse des consommateurs lors de scénarios tel une éclosion de maladie d'origine alimentaire est plus facilement atténuée avec de l'information fréquente et claire. Comme on l'a mentionné ailleurs, les intervenants de l'industrie touchée de près avaient besoin d'information pour les aider à prendre des décisions opérationnelles importantes.

Lors des événements nationaux, comme le rappel de XL Foods, cette responsabilité incombe aux partenaires fédéraux en matière de salubrité alimentaire (c.-à-d., l'ACIA et l'ASPC).

29. L'ASPC doit être clairement perçue comme le responsable des communications avec le public en cas d'urgence alimentaire nationale.

Ces événements constituent des occasions précieuses pour que l'ASPC mette l'accent sur le rôle des consommateurs dans la salubrité des aliments, en soulignant l'importance de manipuler et de cuire les produits de viande correctement pour atténuer tout risque.

Le rapport Weatherhill a aussi recommandé que l'ASPC agisse comme responsable des communications avec le public dans tous les cas d'urgence alimentaire nationale.

30. SC devrait travailler avec le Conseil canadien du commerce de détail pour saisir activement les occasions d'informer les consommateurs à propos des méthodes appropriées de manipulation de la viande.

Ces organismes devraient saisir l'occasion de renseigner les consommateurs sur la salubrité des aliments et sur leur rôle important qu'ils peuvent y jouer. Cela pourrait inclure des initiatives comme la distribution de thermomètres à viande jetables (ou T-Stick) et de dépliants éducatifs aux comptoirs de viandes.

Liste numérotée des recommandations

Renforcer les stratégies de prévention et la surveillance règlementaire

1. Une solide culture de la salubrité des aliments doit être implantée dans l'établissement de transformation, et elle doit être adoptée autant par le personnel de l'établissement que par celui de l'Agence canadienne d'inspection des aliments (ACIA ou Agence); et ce, à tous les niveaux.

2. Il faut mettre davantage l'accent sur la formation et l'apprentissage permanent du personnel d'inspection de l'ACIA.

3. Les inspecteurs devraient consacrer moins de temps à l'examen pathologique des échantillons et plus de temps à se former sur les protocoles qui ont le maximum d'impact sur la salubrité des aliments.

4. Le ministre de la Santé devrait évaluer l'efficacité des activités de l'Agence relativement à son programme des viandes.

5. L'ACIA doit mettre en application ses responsabilités de surveillance à l'établissement.

6. L'ACIA et Santé Canada (SC) devraient continuer d'accélérer l'approbation des interventions : surtout celles qui sont approuvées et couramment pratiquées par nos partenaires commerciaux.

7. Bien qu'elle n'ait que des compétences limitées dans ce domaine, l'ACIA devrait s'employer à resserrer les exigences du plan des programmes préalables de l'établissement concernant l'achat de bétail.

8. SC doit terminer son évaluation des risques du boeuf attendri mécaniquement le plus tôt possible, et faire connaître ses propres recommandations quant à la manipulation du produit.

9. Tous les principaux intervenants (les gouvernements comme l'industrie) devraient travailler avec le milieu universitaire pour encourager la poursuite de la recherche sur les interventions après l'abattage qui pourraient aider à réduire la prévalence d'E. coli O157:H7 dans les animaux destinés à l'alimentation.

10. L'ACIA devrait adopter un seuil initial de 5 % pour E. coli O157:H7 dans les parures de boeuf, à partir duquel les inspecteurs renforceraient leurs activités d'inspection et évalueraient de plus près la question.

11. L'industrie du boeuf devrait soumettre une proposition à SC pour qu'il approuve l'irradiation en tant qu'intervention efficace en matière de salubrité alimentaire. SC devrait étudier rapidement la demande.

12. L'ACIA devrait étendre la portée des analyses de contamination pour inclure E. coli non-O157:H7 STEC et établir une base de référence sur sa prévalence dans le boeuf.

13. L'ACIA doit exiger que les établissements de transformation consignent les critères qu'ils appliquent pour définir une PCA. Si une PCA se produit, l'établissement doit effectuer une analyse de la source et la soumettre aux inspecteurs de l'ACIA. Le personnel de l'Agence doit être certain que les mesures correctives proposées par l'établissement atténueront le risque.

14. Durant la saison d'excrétion élevée de STEC, l'ACIA doit exercer une vigilance accrue en augmentant l'échantillonnage et les essais de vérification utilisés par ses inspecteurs.

Renforcer la surveillance et l'analyse des tendances

15. L'ACIA devrait exiger que l'analyse des données (p. ex, analyse des données, contrôle du processus) soit effectuée à une fréquence qui concorde avec les protocoles de l'établissement et que, en cas de PCA, l'Agence soit avisée immédiatement.

16. Les inspecteurs de l'ACIA doivent effectuer les tâches du Système de vérification de la conformité (SVC) avec la régularité indiquée dans l'outil, pour veiller à ce que les processus de conformité aux règlements fonctionnent.

17. L'ACIA devrait exiger des inspecteurs qu'ils adaptent la fréquence et la rigueur des inspections sanitaires des établissements en fonction des résultats qu'ils obtiennent. Ces évaluations devraient se faire surtout avant la mise en marche, pour veiller à ce que les protocoles de nettoyage soient adéquats.

Renforcer la gestion des incidents et l'intervention en cas de rappel

18. L'ACIA doit exiger que le transformateur garde des renseignements sur l'étiquetage des viandes et sur la distribution à l'établissement et dans un format accessible.

19. En cas de rappel, l'ACIA devrait expliquer au public et afficher sur son site Web que d'autres rappels pourraient être nécessaires une fois que tous les produits des premiers jours de production auront été retracés dans les canaux de distribution.

20. L'ACIA devrait améliorer la lisibilité des avis de risques pour la santé (ARS).

21. L'ACIA devrait s'assurer de la présence d'un expert technique ainsi que d'un agent national de liaison au sein de l'Équipe nationale d'intervention d'urgence pour intervenir auprès des médias et des autres intervenants.

22. L'ACIA devrait poursuivre l'élaboration d'ententes de confidentialité avec des intervenants clés dès maintenant (avant le prochain rappel) pour permettre un échange ouvert et rapide de l'information importante.

23. L'ACIA devrait fournir des communiqués de presse en suspens aux principaux intervenants, et leur accorder le statut d'observateur pour les séances d'information technique à l'intention des médias.

24. Durant les rappels, les représentants de SC et de l'ASPC devraient assister aux conférences téléphoniques quotidiennes de l'ACIA avec les intervenants ainsi qu'à toute séance d'information technique qu'elle donne aux médias.

25. Les partenaires de la santé publique fédéraux, provinciaux et territoriaux doivent collaborer en priorité pour élaborer des définitions mutuellement acceptables, ainsi que des messages pour les expliquer.

26. Si une contamination mène à un rappel, l'ACIA doit immédiatement faire une demande officielle par écrit à l'établissement pour obtenir l'information sur l'étiquetage et la distribution du produit soupçonné. Toutes les demandes subséquentes en lien avec le rappel en question devraient être prioritaires et être adressées au coordonnateur des rappels de l'établissement.

Renforcer la communication avec le public et les intervenants en ce qui concerne la diffusion de messages sur la salubrité des aliments

27. Les partenaires en matière de salubrité des aliments du gouvernement doivent parvenir à un accord à propos de ce qu'ils communiquent, et de qui communique les renseignements.

28. Les partenaires fédéraux en matière de salubrité des aliments (ACIA, SC et ASPC) doivent établir un processus d'approbation accélérée pour permettre des communications rapides durant une éclosion nationale de maladie d'origine alimentaire.

29. L'ASPC doit être clairement perçue comme le responsable des communications avec le public en cas d'urgence alimentaire nationale.

30. SC devrait travailler avec le Conseil canadien du commerce de détail pour saisir activement les occasions d'informer les consommateurs à propos des méthodes appropriées de manipulation de la viande.

9 – Conclusions

Le rappel de XL Foods a été exacerbé par un nombre de facteurs clés. La tenue des registres de l'entreprise laissait à désirer. L'entreprise n'était pas préparée pour fournir d'importants renseignements sur le produit et la distribution rapidement aux responsables de l'inspection. Comme le rappel mettait en cause le deuxième plus important transformateur de boeuf au pays, les producteurs avaient peu de choix quant à l'endroit où envoyer leur bétail une fois que l'établissement a été fermé.

La coordination des communications avec le public a laissé les consommateurs confus et inquiets. Pendant plusieurs semaines, ils ont été informés que de plus en plus de produits ne devaient pas être consommés. C'est sans surprise que les sondages laissent entendre que les Canadiens s'inquiètent davantage de la contamination par E. coli O157:H7 dans leur nourriture, et qu'ils croient qu'elle est en augmentation.

Et tout cela aurait pu être évité.

La salubrité des aliments repose sur deux éléments essentiels : un système, et les gens qui le mettent en oeuvre.

Comme nous l'avons déjà mentionné, le système de la salubrité des aliments du Canada est un système complexe : étant donné les diverses administrations qui nous gouvernent, ce système fait nécessairement intervenir de nombreux joueurs. Malgré quelques difficultés, il fonctionne néanmoins. Il est reconnu dans le monde comme étant une approche solide de la salubrité des aliments. Cela dit, l'amélioration continue est vitale si nous voulons continuer d'avoir une longueur d'avance en matière de salubrité des aliments. Le Comité a formulé des recommandations qui, nous croyons, contribuent à cet effort.

Les personnes sont l'élément le plus important – et la difficulté la plus importante – de la salubrité des aliments. Tout système reste inutile sans la compétence, la vigilance et l'engagement des personnes qui le compose. Cet élément représente la part du lion de nos recommandations.

Nous avons déjà indiqué que la salubrité des aliments est une philosophie. Ce doit être une culture adoptée et pratiquée à tous les niveaux d'une organisation : du président d'entreprise au pareur de viande de boeuf du quart de nuit, du vétérinaire en charge à l'inspecteur de viandes. Ces personnes jouent un rôle clé dans la santé des consommateurs. Ils doivent assumer cette responsabilité avec sérieux.

Annexe I – Cadre de référence du Comité consultatif d'experts indépendants

Contexte

Le système canadien d'assurance de la salubrité des aliments est l'un des meilleurs au monde, mais des événements tels que le rappel de produits de boeuf de XL Foods soulignent la nécessité constante de mener des examens et d'assurer une amélioration continue. À titre d'organisme de réglementation à vocation scientifique responsable, l'ACIA examine régulièrement ses politiques et ses procédures afin de s'assurer qu'elles sont en phase avec les données scientifiques et les pratiques exemplaires actuelles.

Dans cette perspective, le Comité consultatif d'experts de l'ACIA a appuyé l'équipe chargée d'examiner de façon approfondie les circonstances et les événements liés à l'enquête et au rappel concernant XL Foods à l'égard de la bactérie E. coli O157:H7.

Le texte ci-après constitue le mandat du Comité, tel qu'il est décrit dans le décret en conseil pertinent.

Mandat

Attendu qu'une éclosion d'E. coli 0157:H7 au Canada à l'automne 2012 a touché un certain nombre de produits du boeuf produits par l'entreprise XL Foods Inc. et que cette éclosion a causé la maladie de nombreux Canadiens;

Attendu que le gouvernement du Canada souhaite prendre des mesures réalisables pour garantir la salubrité de l'approvisionnement alimentaire et la santé des Canadiens, entre autres la mise sur pied d'un comité consultatif d'experts indépendant chargé de mener un examen indépendant de l'éclosion d'E. coli;

Attendu que le gouverneur en conseil estime qu'il est d'intérêt public que le mandat du comité consultatif d'experts indépendant, tel qu'il est établi dans le présent décret, soit exécuté rapidement; Pour ces motifs, Son Excellence le Gouverneur général en conseil, sur la recommandation du premier ministre :

  • (a) en vertu de l'alinéa 127.1(1)c) de la Loi sur l'emploi dans la fonction publique, nomme, à titre de conseiller spécial du ministre de l'Agriculture et de l'Agroalimentaire, le Dr Ronald Lewis, d'Abbotsford (Colombie-Britannique), comme président du comité consultatif d'experts indépendant, à titre amovible pour un mandat se terminant le 7 juin 2013, et établit sa rémunération conformément à l'annexe ci-après, pour laquelle le taux journalier correspond à la fourchette établie (1 100 $ à 1 300 $);
  • (b) en vertu de l'alinéa 127.1(1)c) de la Loi sur l'emploi dans la fonction publique nomme, à titre de conseiller spécial du ministre de l'Agriculture et de l'Agroalimentaire, le Dr Ronald Usborne, de London (Ontario), comme membre du comité consultatif d'experts indépendant, à titre amovible pour un mandat se terminant le 7 juin 2013, et établit sa rémunération conformément à l'annexe ci-après, pour laquelle le taux journalier correspondent à la fourchette établie (900 $ à 1 100 $);
  • (c) en vertu de l'alinéa 127.1(1)c) de la Loi sur l'emploi dans la fonction publique nomme, à titre de conseiller spécial du ministre de l'Agriculture et de l'Agroalimentaire, le Dr André Corriveau, de Yellowknife (Territoires du Nord-Ouest), comme membre du comité consultatif d'experts indépendant, à titre amovible pour un mandat se terminant le 7 juin 2013, et établit sa rémunération conformément à l'annexe ci-après, pour laquelle le taux journalier correspondent à la fourchette établie (900 $ à 1 100 $);
  • (d) précise que le comité consultatif d'experts indépendant doit
    • (i) examiner les faits, les circonstances et les facteurs qui ont contribué à l'éclosion d'E. coli dans les produits de l'entreprise XL Foods Inc., notamment la conception, la mise en oeuvre et la surveillance des programmes de contrôle préventif des politiques d'inspection et des protocoles connexes touchant la salubrité des aliments et l'échange de renseignements entre l'Agence canadienne d'inspection des aliments et ses partenaires des systèmes de salubrité des aliments, y compris l'entreprise XL Foods Inc. et les organismes de réglementation étrangers;
    • (ii) évaluer si l'Agence canadienne d'inspection des aliments ou XL Foods Inc. aurait pu raisonnablement avoir détecté la contamination avant que les produits du boeuf ne soient distribués et commercialisés;
    • (iii) examiner l'efficacité de l'intervention de l'Agence canadienne d'inspection des aliments en réponse à l'éclosion d'E. coli, en tenant compte des ressources supplémentaires que le gouvernement du Canada lui a attribuées depuis 2006, en conjonction avec l'intervention de ses partenaires des systèmes de salubrité des aliments, y compris XL Foods Inc. et les organismes de réglementation étrangers; cet examen doit porter notamment sur l'efficacité des activités de prévention, de détection, d'intervention en cas de rappel, de gestion des incidents et d'investigation, ainsi que sur la collaboration et la communication entre les différentes parties, le public et les intervenants dans le but d'assurer la sécurité des consommateurs;
    • (iv) se fonder sur les constations et conclusions se dégageant des questions énumérées aux sous-alinéas (i) à (iii) afin de formuler des recommandations, dans le cadre des ressources existantes de l'Agence canadienne d'inspection des aliments, pour renforcer les stratégies de prévention et la surveillance réglementaire, la surveillance et l'analyse des tendances, la gestion des incidents et les mesures d'intervention à la suite d'un rappel, et la communication avec le public et les parties intéressées pour ce qui est de transmettre des messages portant sur la salubrité des aliments;
    • (v) s'acquitter de ses fonctions sans soumettre de conclusions ou de recommandations concernant la responsabilité civile ou pénale de toute personne ou organisation;
    • (vi) soumettre au ministre de l'Agriculture et de l'Agroalimentaire un rapport, rédigé dans les deux langues officielles, sur les questions mentionnées aux alinéas (i) à (iv), d'ici le 31 mai 2013;
  • (e) précise que le président doit suivre des procédures permettant de mener un examen indépendant de façon appropriée et efficace, y compris examiner les dossiers et les documents pertinents et consulter les personnes concernées au besoin;
  • (f) autorise le paiement, en conformité avec les politiques du Conseil du Trésor, des dépenses suivantes engagées par le président et les membres dans le cadre de leurs fonctions :
    • (i) les frais de déplacement et de séjour pendant leurs voyages à travers le Canada, lorsqu'ils se trouvent à l'extérieur de leur lieu de résidence habituel, conformément à la Directive du Conseil du Trésor sur les voyages et aux Autorisations spéciales de voyager;
    • (ii) le coût des services de spécialistes, tels que déterminés par le président
    • (iii) toute autre dépense raisonnable nécessaire, de l'avis du président, à la réalisation de l'enquête indépendante.

Annexe II – Biographies

Ronald John Lewis, DMV, président du Comité d'examen

Le Dr Lewis est titulaire d'un doctorat en médecine vétérinaire du Collège de médecine vétérinaire de l'Ontario de l'Université de Guelph et a travaillé comme vétérinaire à Vancouver, en Colombie-Britannique, pendant quatre ans. Il est ensuite retourné aux études et a fait une maîtrise en sciences vétérinaires spécialisée en pathologie vétérinaire à l'Université de Saskatchewan.

En outre, le Dr Lewis a satisfait aux exigences pour l'obtention d'un diplôme en administration publique de l'Université Victoria et a été nommé vétérinaire en chef et directeur de la Direction de la santé des animaux de la Colombie-Britannique, poste qu'il a occupé de 1999 à 2009. Durant cette période, il était le porte-parole désigné en matière de santé animale pour le gouvernement de la Colombie-Britannique.

À titre de membre de l'Accreditation Committee de l'American Association of Veterinary Laboratory Diagnosticians (AAVLD), il a participé à l'évaluation des services de laboratoires de diagnostic dans plusieurs États des États-Unis et au Canada. Durant trois ans, il a dirigé la Direction de la santé des animaux de la Colombie-Britannique et a participé à la planification, à l'élaboration et à la mise en oeuvre du projet de laboratoire de niveau de bioconfinement 3 du Centre de santé animale en 2008, le premier de ce genre au Canada.

Il a remporté de nombreux prix importants, dont le Prix Ken Wells de l'ACIA, pour sa contribution aux programmes de santé animale du Canada, le Prix Hill (relations publiques) de l'Association canadienne des médecins vétérinaires, un prix de membre à vie de l'AAVLD et le Prix d'excellence du sous-ministre de l'Agriculture de la Colombie-Britannique.

Après son départ à la retraite, il a continué de participer activement à plusieurs initiatives nationales et internationales.

Le Dr Lewis est président du Comité de rédaction de la Canadian Veterinary Medical Association et est membre actif du Abbotsford-Sumas Rotary Club.

André Corriveau, M.D., membre du Comité d'examen

Le Dr André Corriveau est actuellement administrateur en chef de la santé publique du ministère de la Santé et des Services sociaux des Territoires-du-Nord-Ouest, poste qu'il occupe sous ce titre depuis juin 2012 et qu'il a occupé sous le titre de médecin-hygiéniste en chef de 1997 à 2009. Depuis avril 2010, il est également le coprésident provincial et territorial du Réseau pancanadien de santé publique.

Le Dr Corriveau est diplômé de la Faculté de Médecine de l'Université McGill et est titulaire d'une maîtrise en administration des affaires de l'Université Laval. En outre, il est associé du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, à titre de spécialiste de la santé publique et de la médecine préventive. Au cours de son parcours professionnel diversifié, le Dr Corriveau a notamment été médecin de famille, directeur des Services professionnels du Centre de santé Inuulitsivik, situé au Nunavik, au Québec, coroner à temps partiel, médecin hygiéniste en Nouvelle-Écosse et médecin hygiéniste en chef de l'Alberta de 2009 à 2012.

En outre, le Dr Corriveau est professeur auxiliaire à la Faculté de Médecine de l'Université de Calgary et a fait partie d'un certain nombre de comités consultatifs et de conseils au fil des ans.

W. Ronald Usborne, Ph.D., membre du Comité d'examen

Le Dr Usborne a été directeur de la Faculté des sciences alimentaires de l'Université de Guelph, vice-président de la salubrité des aliments, de la qualité et des services techniques à Caravelle Foods et président du Comité technique du Conseil des viandes du Canada. Il a participé à un certain nombre d'activités organisées par McDonald, en plus de siéger à des conseils et des comités consultatifs du milieu universitaire, des administrations publiques et de l'industrie. Actuellement, il est membre du Comité consultatif d'experts de l'Agence canadienne d'inspection des aliments.

Le Dr Usborne a été reconnu pour sa contribution au domaine de la salubrité alimentaire et à l'industrie des viandes par l'Ontario Food Protection Association9, l'International Association of Food Protection, le Conseil des viandes du Canada, l'American Meat Science Association et l'Ontario Independent Meat Processors. Le Dr Usborne a pris sa retraite de Caravelle Foods en 2004. Actuellement, il réalise des évaluations de la salubrité et de la qualité des aliments et fournit des conseils sur les programmes HACCP et les questions connexes pour le compte de l'industrie alimentaire et du gouvernement.

Annexe III – Personnes interrogées

Par organisation

Agence canadienne d'inspection des aliments

  • Rick Armstrong (inspecteur en hygiène des viandes, établissement 38)
  • Richard Arsenault (directeur exécutif par intérim, Direction de la salubrité de produits agroalimentaires, de la viande et des produits de la mer)
  • Stephen Baker (vice-président, Opérations)
  • Amandeep Bath (gestionnaire des inspections, programmes des viandes, Centre opérationnel de l'Ouest)
  • George Da Pont (président)
  • Satnam Dhothar (vétérinaire en chef, établissement 38)
  • Martine Dubuc (vice-présidente/chef de la salubrité des aliments pour le Canada, vice-présidente, Science)
  • Wendy Fairs (coordonnatrice des opérations du centre opérationnel)
  • Joe Freamo (directeur exécutif, Vérification)
  • Tom Hauschild (directeur, Bureau de la salubrité et des rappels d'aliments)
  • Barbara Jordan (vice-présidente associée, Opérations)
  • Dr Harpreet Kochhar (directeur exécutif, Centre opérationnel de l'Ouest)
  • Paul Littlewood (directeur régional, Alberta, Calgary Sud)
  • Bashir Manji (directeur exécutif, Bureau de la salubrité et des rappels d'aliments)
  • Sarbjit Mutti (coordonnatrice régionale des rappels, Alberta, Nunavut et Territoires du Nord-Ouest)
  • Gagandeep Sekhon (vétérinaire, établissement 38)
  • Vince Steene (inspecteur en hygiène des viandes, établissement 38)
  • Bob Tomasta (superviseur de l'hygiène des viandes, établissement 38)
  • Linda Webster (directrice par intérim, Division des partenariats stratégiques)

Agence de la santé publique du Canada

  • Ryan Baker (directeur par intérim, Communications stratégiques en santé publique)
  • Frank Plummer (conseiller scientifique principal)
  • Gregory Taylor (sous-administrateur en chef de la santé publique)
  • Mark Raizenne (directeur général, Centre des maladies infectieuses d'origine alimentaire, environnementale et zoonotique)
  • Mark Samadhin (directeur, Division de la gestion des éclosions)

Agriculture et Agroalimentaire Canada

  • Anna Romano (directrice générale par intérim, Direction de l'élaboration et de l'analyse des politiques)

Alberta Cattle Feeder's Association

  • Sherry Monk (communications)
  • Bryan Walton (directeur général)

BioNiche One Health

  • Rick Culbert (président)
  • Susan Goebel (gestionnaire des projets liés à E. coli)

Canadian Cattlemen's Association

  • Mark Klassen (directeur, Services techniques)
  • Dennis Laycraft (vice-président exécutif)

Cardinal Meats

  • Brent Cator (président)
  • Michael Rogers (directeur des services techniques)
  • John Vatri (directeur des opérations)

Cargill Meat Solutions

  • Dre Angie Siemens (Global Food Safety and Risk Management Leader)

Conseil canadien du commerce de détail

  • Sherry Casey (Loblaw)
  • Neil Checketts (Sobeys)
  • Katherine di Tommaso (Walmart)
  • Jennifer Amirault (Metro)
  • Jane Holick (Walmart)
  • Marcel Lavergne (Costco)
  • Karen Proud (vice-présidente, relations avec le gouvernement fédéral)
  • David Wilkes (vice-président principal, relations avec le gouvernement et Division des produits d'épicerie)

Conseil des viandes du Canada

  • Dr Merv Baker (président, sous-comité sur l'O157:H7)
  • Ron Davidson (directeur, Relations avec le gouvernement et les médias)
  • Dan Etzler (Cargill Meat Solutions)
  • Jim Laws (directeur exécutif)
  • Yemi Ogunrinola (Vantage Foods)
  • Jodie Robertson (JBS)
  • Art Rogers (JBS)

Costco

  • Claude Gravel (directeur général adjoint des marchandises, directeur des opérations, viandes)
  • Marcelle Lavergne (directrice, assurance de la qualité et de la salubrité des aliments)
  • Janet Shanks (vice-présidente, produits frais, assurance de la qualité et de la salubrité des aliments)

Food Safety Inspection Service du département de l'Agriculture des États-Unis

  • Al Almanza (administrateur)
  • Dr Dan Englejohn (administrateur adjoint, Office of Field Operations)

JBS

  • Dr John Ruby (vice-président, Services techniques, Division du boeuf)

Ministère de l'Agriculture, de l'Alimentation et du Développement rural de l'Alberta

  • Gregg Orriss (directeur exécutif, Division de la salubrité des aliments et de la santé des animaux)

Ministère de la Santé de l'Alberta

  • Mickey Elabdi (directeur par intérim, Communications)
  • Dawn Friesen (directrice exécutive, Protection de la Santé)
  • Victor Mah (spécialiste en santé environnementale)
  • Jim Talbot (médecin hygiéniste en chef)

Santé Canada

  • Enrico Buenaventura (chef de section, évaluation du risque, Division de l'évaluation)
  • Helene Couture (chef, Division de l'évaluation)
  • Martin Duplessis (chef, Gestion des urgences, Unité d'intervention pour les urgences alimentaires)
  • Jeff Farber (directeur, Bureau des dangers microbiens)

Services de santé de l'Alberta

  • Mark Fehr (gestionnaire, Environmental Health, Central and Special Projects)
  • Lance Honish (responsable provincial de la gestion des éclosions, Environmental Publish Health)
  • Chris Sikora (médecin-conseil principal en santé publique)
  • Ingrid Zazulak (agente d'hygiène du milieu, spécialiste des maladies entériques)

Syndicat de l'Agriculture de l'Alliance de la fonction publique du Canada

  • Bob Kingston (président national)

Union internationale des travailleurs et travailleuses unis de l'alimentation et du commerce

  • Doug O'Halloran (président, section locale 401)

Université de Calgary

  • Dre Bonnie Buntain (Faculté de médecine vétérinaire)

XL Foods Inc.

  • Brian Kaliel (avocat, Miller Thomson)
  • Warren Klymchuk (directeur de l'assurance de la qualité)
  • Brian Nilsson (coprésident)
  • Brian Read (vice-président, Relations avec le gouvernement et l'industrie)

Par ordre alphabétique

Al Almanza
Administrateur, Food Safety Inspection Service du département de l'Agriculture des États-Unis
Jennifer Amirault
Metro, Conseil canadien du commerce de détail
Rick Armstrong
Inspecteur en hygiène des viandes, établissement 38, Agence canadienne d'inspection des aliments
Richard Arsenault
Directeur exécutif par intérim, Direction de la salubrité des produits agroalimentaires, de la viande et des produits de la mer, Agence canadienne d'inspection des aliments
Dr Merv Baker
Président, sous-comité sur l'O157:H7, Conseil des viandes du Canada
Ryan Baker
Directeur par intérim, Communications stratégiques en santé publique, Agence de la santé publique du Canada
Stephen Baker
Vice-président, Opérations, Agence canadienne d'inspection des aliments
Amandeep Bath
Gestionnaire des inspections, programmes des viandes, Centre opérationnel de l'Ouest, Agence canadienne d'inspection des aliments
Enrico Buenaventura
Chef de section, évaluation du risque, Division de l'évaluation, Santé Canada
Dre Bonnie Buntain
Faculté de médecine vétérinaire, Université de Calgary
Sherry Casey
Loblaw, Conseil canadien du commerce de détail
Brent Cator
Président, Cardinal Meats
Neil Checketts
Sobeys, Conseil canadien du commerce de détail
Helene Couture
Chef, Division de l'évaluation, Santé Canada
Rick Culbert
Président, BioNiche One Health
George Da Pont
Président, Agence canadienne d'inspection des aliments
Ron Davidson
Directeur, Relations avec le gouvernement et les médias, Conseil des viandes du Canada
Satnam Dhothar
Vétérinaire en chef, établissement 38, Agence canadienne d'inspection des aliments
Katherine di Tommaso
Walmart, Conseil canadien du commerce de détail
Martine Dubuc
Vice-présidente/chef de la salubrité des aliments pour le Canada, vice-présidente, Science, Agence canadienne d'inspection des aliments
Martin Duplessis
Chef, Gestion des urgences, Unité d'intervention pour les urgences alimentaires, Santé Canada
Mickey Elabdi
Directeur par intérim, Communications, ministère de la Santé de l'Alberta
Dr Dan Englejohn
Administrateur adjoint, Office of Field Operations, Food Safety Inspection Service du département de l'Agriculture des États-Unis
Dan Etzler
Conseil des viandes du Canada, Cargill Meat Solutions
Wendy Fairs
Coordonnatrice des opérations du centre opérationnel, Agence canadienne d'inspection des aliments
Jeff Farber
Directeur, Bureau des dangers microbiens, Santé Canada
Mark Fehr
Gestionnaire, Environmental Health, Central and Special Projects, Services de santé de l'Alberta
Joe Freamo
Directeur exécutif, Vérification, Agence canadienne d'inspection des aliments
Dawn Friesen
Directrice exécutive, Protection de la Santé, ministère de la Santé de l'Alberta
Susan Goebel
Gestionnaire des projets liés à E. coli, BioNiche One Health
Claude Gravel
Directeur général adjoint des marchandises, directeur des opérations, viandes, Costco
Tom Hauschild
Directeur, Bureau de la salubrité et des rappels d'aliments, Agence canadienne d'inspection des aliments
Jane Holick
Walmart, Conseil canadien du commerce de détail
Lance Honish
Responsable provincial de la gestion des éclosions Services de santé de l'Alberta, Environmental Publish Health
Barbara Jordan
Vice-présidente associée, Opérations, Agence canadienne d'inspection des aliments
Brian Kaliel
Avocat, Miller Thomson
Bob Kingston
Président national, Syndicat de l'Agriculture de l'Alliance de la fonction publique du Canada
Mark Klassen
Directeur, Services techniques, Canadian Cattlemen's Association
Dr Harpreet Kochhar
Directeur exécutif, Centre opérationnel de l'Ouest, Agence canadienne d'inspection des aliments
Marcelle Lavergne
Directrice, assurance de la qualité et de la salubrité des aliments, Costco, et membre du Conseil canadien du commerce de détail
Jim Laws
Directeur exécutif, Conseil des viandes du Canada
Dennis Laycraft
Vice-président exécutif, Canadian Cattlemen's Association
Paul Littlewood
Directeur régional, Alberta, Calgary Sud, Agence canadienne d'inspection des aliments
Victor Mah
Spécialiste en santé environnementale, ministère de la Santé de l'Alberta
Bashir Manji
Directeur exécutif, Bureau de la salubrité et des rappels d'aliments, Agence canadienne d'inspection des aliments
Sherry Monk
Communications, Alberta Cattle Feeder's Association
Sarbjit Mutti
Coordonnatrice régionale des rappels, Alberta, Nunavut et Territoires du Nord-Ouest, Agence canadienne d'inspection des aliments
Brian Nilsson
Coprésident, XL Foods Inc.
Doug O'Halloran
Président, section locale 401, Union internationale des travailleurs et travailleuses unis de l'alimentation et du commerce
Yemi Orunrigola
Conseil des viandes du Canada, Vantage Foods
Gregg Orriss
Directeur exécutif, Division de la salubrité des aliments et de la santé des animaux, ministère de l'Agriculture, de l'Alimentation et du Développement rural de l'Alberta
Frank Plummer
Conseiller scientifique principal, Agence de la santé publique du Canada
Karen Proud
Vice-présidente, relations avec le gouvernement fédéral, Conseil canadien du commerce de détail
Mark Raizenne
Directeur général, Centre des maladies infectieuses d'origine alimentaire, environnementale et zoonotique, Agence de la santé publique du Canada
Brian Read
Vice-président, Relations avec le gouvernement et l'industrie, XL Foods Inc.
Jodie Robertson
Conseil des viandes du Canada, JBS
Art Rogers
Conseil des viandes du Canada, JBS
Michael Rogers
Cardinal Meats
Anna Romano
Directrice générale par intérim, Direction de l'élaboration et de l'analyse des politiques, Agriculture et Agroalimentaire Canada
Dr John Ruby
Vice-président, Services techniques, Division du boeuf, JBS
Mark Samadhin
Directeur, Division de la gestion des éclosions, Agence de la santé publique du Canada
Gagandeep Sekhon
Vétérinaire, établissement 38, Agence canadienne d'inspection des aliments
Chris Sekora
Médecin-conseil principal en santé publique, Services de santé de l'Alberta
Janet Shanks
Vice-présidente, produits frais, assurance de la qualité et de la salubrité des aliments, Costco
Dre Angie Siemens
Vice-présidente, Services techniques, Division des viandes, Cargill Meat Solutions
Vince Steene
Inspecteur en hygiène des viandes, établissement 38, Agence canadienne d'inspection des aliments
Jim Talbot
Médecin hygiéniste en chef, ministère de la Santé de l'Alberta
Greg Taylor
Sous-administrateur en chef de la santé publique, Agence de la santé publique du Canada
Bob Tomasta
Superviseur de l'hygiène des viandes, établissement 38, Agence canadienne d'inspection des aliments
John Vatri
Directeur des opérations, Cardinal Meats
Bryan Walton
Directeur général, Alberta Cattle Feeder's Association
Linda Webster
Directrice par intérim, Division des partenariats stratégiques, Agence canadienne d'inspection des aliments
David Wilkes
Vice-président principal, relations avec le gouvernement et Division des produits d'épicerie, Conseil canadien du commerce de détail
Ingrid Zazulak
Agente d'hygiène du milieu, spécialiste des maladies entériques, Services de santé de l'Alberta

Liste des références

Agence canadienne d'inspection des aliments. Chronologie des événements : enquête de l'ACIA visant XL Foods (E. coli O157:H7).

Agence de la santé publique du Canada. Décès associés à des infections entériques, de 2000 à 2004, ICIS et Statistique de l'état civil (Statistique Canada). Incidence des infections à E. coli signalées à l'ASPC dans le cadre du Programme national de surveillance des maladies entériques, 2002 à 2011.

Agence de la santé publique du Canada. Avis de santé publique - Infections à E. coli O157 associées au boeuf. Mis à jour le 21 décembre 2012.

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Smith, B.A. et al. A risk assessment model for Escherichia coli O157:H7 in ground beef and beef cuts in Canada: Evaluating the effects of interventions. Food Control 29: 364-381, 2013.

Smith, D.R. et al. A Randomized Longitudinal Trial to Test the Effect of Regional Vaccination Within a Cattle Feedyard on Escherichia coli O157:H7 Rectal Colonization, Fecal Shedding, and Hide Contamination. Foodborne Pathogens and Disease 6: 885-892, 2009.

Smith, G.G. et al. Reducing the Public Health Risk of Escherichia coli O157:H7 Exposure by Immunization of Cattle. Revue canadienne de santé publique 104 : e9- e11, 2013.

Soon, J.M. et al. Escherichia coli O157:H7 in beef cattle: on farm contamination and pre- slaughter control methods. Animal Health Res. Reviews 12: 197-211, 2011.

Stephens, T.P., G.H. Loneragan, E. Karunasena et M.M. Brashears. 2007. Reduction of Escherichia coli O157 and Salmonella in feces and on hides of feedlot cattle using various doses of a direct-fed microbial. J. Food Prot. 70:2386-2891.

van Donkersgoed, J., et al. Escherichia coli O157:H7 vaccine field trial in nine feedlots in Alberta and Saskatchewan. Revue vétérinaire canadienne 46 : 724-728, 2005.

Varela, N.P. et al. Assessing the Existing Information on the Efficacy of Bovine Vaccination against Escherichia coli O157:H7 – A Systematic Review and Meta-analysis. Zoonoses and Public Health 1-16, 2012.

En plus d'avoir consulté une vaste gamme de documents, le Comité a assisté à un grand nombre de présentations données par des employés du gouvernement fédéral. Ces présentations portaient sur des sujets variés, notamment les suivants :

  • Boeuf attendri mécaniquement.
  • Rappel des aliments et mesures d'urgence
  • Cadre de l'ACIA pour les enquêtes sur la salubrité des aliments et les interventions.
  • Contrôle de la bactérie E. coli O157:H7 dans les produits de boeuf cru, dans les établissements agréés par le gouvernement fédéral. Changements prévus. Calgary (Alberta), février 2013.
  • Initiatives de Santé Canada visant E. coli O157 et E. coli non O157 dans le boeuf.
  • Rôle des interventions après l'abattage pour le contrôle des bactéries pathogènes dans le boeuf.
  • Stratégie canadienne pour la salubrité des aliments. Membres du Comité F/P/T sur la salubrité des aliments. Septembre 2008.
  • Protocole canadien d'intervention lors de toxi-infection d'origine alimentaire (PRITIOA), 2010.
  • Poids de la preuve : Facteurs à considérer pour la prise de mesures appropriées et en temps opportun dans une situation d'enquête sur une éclosion de maladie d'origine alimentaire.
  • Mesures prises pour renforcer le système de salubrité des aliments suite aux recommandations du rapport Weatherhill : Rapport final pour les Canadiens. Décembre 2011.

Glossaire

Analyse des risques et maîtrise des points critiques (HACCP) – Approche systématique employée pour cerner et évaluer les dangers et les risques associés à un établissement alimentaire ainsi que pour définir les moyens de les maîtriser.

Analyse VNTR multilocus (MLVA) – Méthode utilisée pour effectuer une analyse génétique de microorganismes (comme des bactéries pathogènes). Le sigle « VNTR » signifie variable number of tandem repeats, c'est-à-dire nombre variable de répétitions en tandem.

Comité de coordination de l'enquête sur l'éclosion (CCCE) – Comité, composé de représentants des organismes responsables dans le cas d'une éclosion en particulier, qui coordonne l'intervention de plusieurs organismes lors d'une éclosion d'intoxication alimentaire au Canada.

Électrophorèse en champ pulsé (ECP) – Technique d'empreinte moléculaire utilisée pour la séparation de molécules d'ADN de haut poids moléculaire et la classification des bactéries. L'électrophorèse en champ pulsé fait appel à un champ électrique alternatif.

Évaluation des risques pour la santé (ERS) – Processus scientifique, mené à bien par Santé Canada, permettant de déterminer la probabilité qu'un effet néfaste particulier sur la santé se produise chez une personne ou une population exposée à un agent dangereux.

Intervention après l'abattage – Mise en oeuvre de mesures de contrôle après la récolte du produit afin de réduire, de prévenir ou peut-être d'éliminer les risques liés à la salubrité des aliments ou de contrôler les dangers microbiologiques possibles (dans le cas des produits de boeuf, cette intervention a généralement lieu dans l'établissement de transformation).

Intervention avant l'abattage – Mise en oeuvre de mesures de contrôle avant la récolte du produit afin de réduire, de prévenir ou peut-être d'éliminer les risques liés à la salubrité des aliments ou de contrôler les dangers microbiologiques possibles (dans le cas des produits de boeuf, cette intervention a généralement lieu au champ ou à la ferme).

Maladie (ou intoxication) d'origine alimentaire – Maladie humaine pour laquelle des preuves indiquent qu'un aliment est la source d'exposition au contaminant ayant provoqué la maladie. Une intoxication alimentaire survient chez une personne qui a consommé un aliment contaminé par une bactérie, un virus, un parasite ou une toxine.

Méthode comportant plusieurs mécanismes de contrôle – Toute combinaison d'un certain nombre d'interventions adoptées par des producteurs et transformateurs de bovins afin de maximiser la salubrité des aliments.

Période de contamination accrue (PCA) – Période au cours de laquelle, dans un établissement de transformation, on a obtenu un nombre élevé de résultats positifs de l'analyse de dépistage de la bactérie E. coli O157:H7 dans des échantillons prélevés dans un même lot de production.

Programme d'amélioration de la salubrité des aliments (PASA) – Programme de l'ACIA qui énonce les exigences minimales pour un système efficace de gestion de la salubrité des aliments basé sur les principes HACCP et qui encourage l'élaboration, la mise en oeuvre et la mise à jour de systèmes HACCP dans tous les établissements agréés par le fédéral, excluant les établissements de transformation du poisson agréés par le fédéral.

Programmes préalables (PP) – Étapes ou procédures qui régissent les conditions opérationnelles à l'intérieur d'un établissement de transformation alimentaire et créent des conditions ambiantes propices à la production d'aliments salubres.

Protocole d'intervention lors de toxi-infection d'origine alimentaire (PRITIOA) – Ensemble de procédures techniques et opérationnelles que suivent les partenaires fédéraux, provinciaux et territoriaux responsables de la salubrité des aliments lorsqu'ils doivent intervenir en cas d'éclosion de maladies d'origine alimentaire touchant plusieurs provinces ou territoires.

PulseNet Canada – Système de surveillance essentiel servant à repérer rapidement les éclosions de maladies d'origine alimentaire et à intervenir dans les meilleurs délais. Grâce à la méthode normalisée de laboratoire, il est possible d'effectuer des comparaisons de données et d'assurer une excellente communication de l'information entre les laboratoires au sujet des maladies d'origine alimentaire.

Super-excréteur – Individu (une vache par exemple) qui excrète nettement plus d'organismes infectieux d'un type donné pendant une période de temps déterminée que la plupart des autres individus de la même espèce.

Système de vérification de la conformité (SVC) – Outil d'inspection centré sur les tâches que le personnel d'inspection de l'Agence canadienne d'inspection des aliments (ACIA) utilise pour s'assurer que l'industrie se conforme en tout temps aux politiques et règlements du gouvernement du Canada en matière de salubrité des aliments. Le SVC comprend plus de 90 tâches dont certaines doivent être exécutées quotidiennement, certaines à toutes les semaines, d'autres à tous les mois et d'autres encore une fois par année. Il s'agit d'un outil qui permet de s'assurer que chaque inspection est effectuée de façon cohérente, uniforme et efficace, peu importe l'inspecteur qui l'a faite ou le type d'établissement inspecté.

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